Naczelnik Urzędu Celnego	
	w .........................................	
	
WNIOSEK	
o wydanie zezwolenia na wykonywanie czynności w charakterze przedstawiciela podatkowego	
1. Imię, nazwisko lub nazwa sprzedawcy, o którym mowa w art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia
2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.):	
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................	
2. Adres zamieszkania lub siedziby sprzedawcy:	
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................	
3. Rodzaj działalności gospodarczej prowadzonej przez sprzedawcę:	
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................	
4. Imię, nazwisko lub nazwa podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:	
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................	
5. Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy oraz dane kontaktowe:	
Kraj.................................	Województwo.....................................	Powiat.................................................	
Gmina....................................	Ulica.............................................................	Nr domu...............................	
Nr lokalu............... 	Miejscowość.........................................................	Kod pocztowy...........................	
Poczta.............................................	Adres  e-mail....................................................................................	
Telefon*........................................................................................	Faks*..............................................	
6. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy, o ile jest inny niż wskazany w pkt 5:	
Kraj.................................	Województwo.....................................	Powiat.................................................	
Gmina....................................	Ulica.........................................................	Nr domu...............................	
Nr lokalu............... 	Miejscowość..............................................................	Kod pocztowy......................	
Poczta..................................................	Adres e-mail....................................................................................	
Telefon*...........................................................................................	Faks*............................................	

7. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot wskazany jako przedstawiciel podatkowy**:	
 Krajowy Rejestr Sądowy	
Numer wpisu...................................................	
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej	
8. Formy identyfikacji podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:	
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP........................................................	
Numer identyfikacyjny REGON................................................................	
9. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:	
L.p.	Wyroby akcyzowe	Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w okresie jednego miesiąca	
	WYROBY ENERGETYCZNE:	
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy
2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	

8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c;
załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy
2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19
61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik
1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i
2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane
luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy
2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do
celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust.
1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych
lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00		Szacunkowa ilość	

	
		
	NAPOJE ALKOHOLOWE:	
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	

19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	
		
	WYROBY TYTONIOWE:	
24.	Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
25.	Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
27.	Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

	
		
	WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:	
28.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................		Szacunkowa ilość	

		
29.	Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................		Szacunkowa ilość	

		

30.	Nazwa wyrobu i kod CN ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................		Szacunkowa ilość	
				
31.	Nazwa wyrobu i kod CN ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................		Szacunkowa ilość	
				
32.	Nazwa wyrobu i kod CN ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................		Szacunkowa ilość	

10. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:	
	czas nieoznaczony	
	czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .........................................................................................	
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. 
o podatku akcyzowym:	
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:	
		generalne	
		ryczałtowe	
	
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:	
		depozyt w gotówce	
		gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa	
		czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 128,
z późn. zm.)	
		weksel własny	
		inny dokument mający wartość płatniczą ..........................................................................	
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :	
....................................................................................................................................................................	
	
..........................................		....................................	
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)	

Oświadczenia Wnioskodawcy	
	
Oświadczam, że:	
	
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,	
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.	
..............................................		......................................	
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)	
	
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne	
** Zaznaczyć właściwe