Naczelnik Urzędu Celnego	
	w ..........................................	
	
WNIOSEK	
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący	
	
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:	
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................	
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:	
Kraj.................................	Województwo.....................................	Powiat...............................................................	
Gmina....................................	Ulica............................................................	Nr domu...........................................	
Nr lokalu..............	Miejscowość...................................................................	Kod pocztowy..................................	
Poczta.............................................	Adres e-mail...................................................................................................	
Telefon*.............................................................................................	Faks*...........................................................	
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:	
Kraj.................................	Województwo.....................................	Powiat...............................................................	
Gmina....................................	Ulica............................................................	Nr domu...........................................	
Nr lokalu..............	Miejscowość...................................................................	Kod pocztowy..................................	
Poczta.............................................	Adres e-mail...................................................................................................	
Telefon*.............................................................................................	Faks*...........................................................	
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:	
 Krajowy Rejestr Sądowy	
Numer wpisu...................................................	
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej	
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:	
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP...........................................................................................................	
Numer identyfikacyjny REGON...................................................................................................................	

6. Zakres planowanej działalności:	
a) szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych, podlegających zwolnieniu od akcyzy ze
względu na przeznaczenie, które mają być dostarczane podmiotom zużywającym w okresie jednego
miesiąca:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................	
b) rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN):
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................	
7.	Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:	
	czas nieoznaczony	
	czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj..................	
8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.
o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.):	
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:	
		generalne	
		ryczałtowe	
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:	
		depozyt w gotówce	
		gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa	
		czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 128,
z późn. zm.)	
		weksel własny	
		inny dokument mający wartość płatniczą .................................................................................................	
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :	
........................................................................................................................................................................................	
	
............................................		............................................	
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)	

Oświadczenia Wnioskodawcy	
Oświadczam, że:	
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,	
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa
w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub
zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie
wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca
2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), w zakresie
wyrobów akcyzowych.	
.............................		..................................	
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)	
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne	
** Zaznaczyć właściwe