Naczelnik Urzędu Celnego	
	w .......................................	
	
WNIOSEK	
o wydanie zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca	
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie oraz dokumentację, o których mowa w art. 64 ust.
3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o Służbie Celnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 990, z późn. zm.)	
	
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:	
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................	
	
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:	
Kraj.................................	Województwo..................................... 	Powiat.............................................	
Gmina....................................	Ulica.......................................................	Nr domu...............................	
Nr lokalu............... 	Miejscowość...........................................................	Kod pocztowy.....................	
Poczta................................................	Adres e-mail................................................................................	
Telefon*............................................................................................... 	Faks*..........................................	
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:	
Kraj.................................	Województwo..................................... 	Powiat...............................................	
Gmina....................................	Ulica..........................................................	Nr domu...............................	
Nr lokalu...............	Miejscowość..............................................................	Kod pocztowy.....................	
Poczta..............................................	Adres e-mail...................................................................................	
Telefon*........................................................................................... 	Faks*............................................	
4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:	
 Krajowy Rejestr Sądowy	
Numer wpisu...................................................	
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej	

5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:	
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP.............................................	
Numer identyfikacyjny REGON.....................................................	
6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:	
Kraj................................	Województwo.....................................	Powiat................................................	
Gmina....................................	Ulica.............................................................	Nr domu............................	
Nr lokalu............... 	Miejscowość.......................................................... 	Kod pocztowy.........................	
Poczta.........................................................................................................................................................	
7. Rodzaje wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:	
	
L.p.	Wyroby akcyzowe	Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w okresie jednego miesiąca	
	WYROBY ENERGETYCZNE:	
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 1131, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust.  1  lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	

10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19
29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,
który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.
20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są
przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.
20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość	
				
17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00
i 3811 90 00		Szacunkowa ilość	
				
	NAPOJE ALKOHOLOWE:	
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do
skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów
odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b
dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i
niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo
(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i
musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.
12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	
				
23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość	

	WYROBY TYTONIOWE:	
24.	Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	
				
25.	Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy
95/59/WE)		Szacunkowa ilość	
				
26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5, 6
i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)		Szacunkowa ilość	
				
27.	Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 
95/59/WE)		Szacunkowa ilość	

8. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:	
	czas nieoznaczony	
	czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .............	
	
9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.):	
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:	
		generalne	
		ryczałtowe	
	
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:	
		depozyt w gotówce	
		gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa	
		czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 128,
z późn. zm.)	
		weksel własny	
		inny dokument mający wartość płatniczą ..........................................................................	
	
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :	
..................................................................................................................................................................	
10. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca ......................................................................................................................	
	
......................................		......................................	
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)	

Oświadczenia Wnioskodawcy.	
	
Oświadczam, że:	
	
a) w miejscu lub pomieszczeniu proponowanym przeze mnie jako miejsce odbioru wyrobów akcyzowych nie znajduje się miejsce odbioru wyrobów akcyzowych innego podmiotu,	
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przez niego działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych,	
c) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe.	
	
...............................................		..................................	
(miejscowość i data)		(podpis wnioskodawcy)	
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne	
** Zaznaczyć właściwe