WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA
NA PODDANIE TOWARÓW ZABIEGOM ZWYCZAJOWYM -
CZASOWE WYPROWADZENIE TOWARÓW	
1. Wnioskodawca	2. Organ celny	
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Naczelnik Urzędu Celnego
w	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																	Adres e-mail	
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3. Numer pozwolenia na prowadzenie składu celnego,
w którym są składowane towary			
		P	L													P	L		
			
4. Wnoszę o udzielenie pozwolenia na:	
 czasowe wyprowadzenie towarów	 poddanie towarów zwyczajowym zabiegom	
5. Towary, które będą przedmiotem operacji	
Numer pozwolenia na
stosowanie procedury	Nr zgłoszenia	Kod CN	Wyszczególnienie	Ilość	Wartość	
						
6. Cel i uzasadnienie czasowego wyprowadzenia	7. Miejsce czasowego wyprowadzenia	
	8. Termin czasowego wyprowadzenia	
9. Rodzaj zwyczajowych zabiegów
(według załącznika nr 72 do rozporządzenia Komisji
(EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r.)	10. Szczegóły planowanych działań	

11. Informacje dodatkowe, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji w sprawie udzielenia pozwolenia	
12. Załączniki	
13. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje
wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.	
14. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	15. Numer wniosku	16. Miejscowość	
		17. Data	
WYPEŁNIA ORGAN CELNY	
18. Na podstawie art. 109 i 110 rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 z dnia 12 października 1992 r.
ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 302 z 19.10.1992, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE
Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 4, str. 307, z późn. zm.), art. 531 - 533 rozporządzenia Komisji (EWG)
nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92
ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE
Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 6, str. 3, z późn. zm.) oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja
podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749, z późn. zm.)
udzielam pozwolenia na:	
 poddanie zwyczajowym zabiegom towarów objętych
procedurą składu celnego	 czasowe wyprowadzenie towarów objętych
procedurą składu celnego	
19. Warunki pozwolenia	
20. Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do Dyrektora Izby Celnej
w ..................................................., za pośrednictwem organu, który wydał pozwolenie, w terminie 14 dni od dnia jego
doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to żądanie.	
21. Podpis i pieczęć organu celnego	22. Numer sprawy	23. Data