A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ..................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ..............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie zawodowe techniczne, średnie	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne – okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni)	
4.	..............................................................................	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. stażyści itp.	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	Ogólna instrukcja bhp obowiązująca w zakładzie	
2.	Instrukcja stanowiskowa bhp przy ręcznych pracach transportowych	
3.	Instrukcja stanowiskowa bhp postępowania w sytuacjach kontaktu z czynnikami biologicznymi (np. krew, płyny ustrojowe)	
4.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w 	sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 	2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 marca 2014 r. w sprawie biologicznych czynników chorobotwórczych podlegających zgłoszeniu, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych oraz okoliczności dokonywania zgłoszeń (Dz. U. poz. 459)	
6.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. poz. 739)	
7.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. Nr 81, poz. 716)	

8.	rozporządzenie ministra zdrowia z 2 lutego 201 1 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy
(Dz.U. 2011 r. Nr 33, poz. 166)	
9.	..........................................................................	
N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	..........................................................................	
2.	..........................................................................	
3.	..........................................................................	
Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku sanitariusza
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Poślizgnięcie i upadek na tym samym poziomie	nierówne, śliskie powierzchnie, odklejona, uszkodzona wykładzina	potłuczenia, złamania, zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie robocze, kontrola stanu technicznego, stosowanie past antypoślizgowych do konserwacji ciągów komunikacyjnych	
Upadek na niższym poziomie oraz z wysokości (np. ze schodów)	nierówne schody
z ubytkami, śliska powierzchnia stopni, złe ustawienie drabiny	potłuczenia, złamania, zwichnięcia, urazy głowy	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie robocze, odpowiednie powierzchnie
schodów, kontrola stanu technicznego
ciągów komunikacyjnych	
Przeciążenie układu mięśniowo-szkieletowego	wymuszona pozycja ciała, podnoszenie, przenoszenie osób poszkodowanych, chorych	choroby układu ruchu, stawów, barku, kręgosłupa, problemy krążenia, urazy kręgosłupa	zmiana pozycji pracy, ćwiczenia korekcyjne, przerwy w pracy, stosowanie norm podnoszenia ciężarów, kontrole lekarskie
stanu zdrowia	
Pary i gazy uwalniane
w procesie mieszania nieznanych substancji,
np. mocnych kwasów
i utleniaczy z organicznymi związkami	wykonywanie czynności pracy
w pomieszczeniach ich składowania bądź stosowania	możliwość zatrucia	wzmożona uwaga	
Mydła, detergenty, środki dezynfekujące	czynności dezynfekujące,
np. mycie rąk	możliwość podrażnienia, uczulenia i zapalenia skóry
w wyniku częstego z nimi kontaktu	wzmożona uwaga, kontrole lekarskie
u dermatologa	
Aerozole płynów myjących i czyszczących	czynności dezynfekujące,
np. mycie rąk	możliwość podrażnienia spojówek oczu oraz śluzówek nosa i gardła	wzmożona uwaga, kontrole lekarskie
u dermatologa	
Lateks	stosowanie rękawiczek lateksowych	możliwość uczulenia (wstrząsu, astmy, zapalenia skóry) w zetknięciu
z lateksowymi rękawicami lub innymi lateksowymi materiałami medycznymi	wzmożona uwaga, kontrole lekarskie
u dermatologa	
Ostre, szorstkie powierzchnie i krawędzie	wykończenia mebli gabinetów zabiegowych, izby przyjęć, narzędzia medyczne	rany rąk, skaleczenia, potłuczenia, siniaki	wzmożona uwaga	
Wypadki komunikacyjne	dojazd do miejsca wypadku karetką, dojazd do chorego	stłuczenia, skaleczenia, wstrząśnienie mózgu, pęknięcia i złamania
kości, śmierć w wyniku poniesionych obrażeń	wzmożona uwaga, stosowanie się do
przepisów prawa o ruchu drogowym,
kontrola stanu technicznego pojazdu	
Praca w ruchomym systemie czasu pracy, praca zmianowa	praca zmianowa, nocna,
w godzinach nadliczbowych, kontakt
z chorymi pacjentami oraz ofiarami wypadków i ich rodzinami	możliwość stresu, problemów rodzinnych i objawów „wypalenia zawodowego"	należy zapewnić specjalistyczną pomoc dla pracowników narażonych na zespół stresu pourazowego	
Praca na izbie przyjęć,
w zespołach ratowniczych karetek pogotowia	kontakt z ciężko poszkodowanymi
pacjentami, licznymi ofiarami kata-strof i klęsk żywiołowych, jak również z agresją ze strony pacjentów	możliwość zespołu stresu pourazowego	należy zapewnić specjalistyczną pomoc dla pracowników narażonych na zespół stresu pourazowego	
Praca na izbie przyjęć,
w zespołach ratowniczych karetek pogotowia	praca w nagłych warunkach zagrożenia życia pacjenta	możliwość stresu psychicznego potęgowana częstotliwością narażenia na podobne sytuacje	należy zapewnić specjalistyczną pomoc dla pracowników narażonych na zespół stresu pourazowego	
Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku sanitariusza
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia	
	Przechowywanie akt	
Ludzki wirus upośledzenia odporności typu HIV-1, HIV-2	ludzie, udzielanie pierwszej pomocy	AIDS (zespół nabytego obniżenia odporności)
– infekcje towarzyszące, nowotwory, śmierć	badania serologiczne, środki ochrony indywidualnej, dbanie o higienę, ostrożne wykonywanie czynność pomocy	
Gr. 3, brak szczepień	bezpośrednia (przez krew i płyny ustrojowe)	
	tak	
Chlamydie	ludzie	zapalenie płuc, oskrzeli, gardła	stosowanie zasad higieny, środki ochrony indywidualnej, sterylizacja	
Gr. 2, brak szczepień	powietrzno-kropelkowa	
	nie ustalono	
Haemophilus influenzae pałeczka influency	ludzie	zapalenie układu oddechowego, zatok, ucha, zapalenie opon, tkanki łącznej	stosowanie zasad higieny, środki ochrony indywidualnej, szczepienia ochronne, dezynfekcja, sterylizacja,	
Gr. 2, szczepień	bezpośrednio, powietrzno-kropelkowa	
	nie ustalono	
Mycobacterium tuberculosis – prątek gruźlicy	ludzie	gruźlica płuc, rzadziej innych narządów	szczepienia ochronne, stosowanie zasad higieny	
Gr. 3, szczepienia	powietrzno-kropelkowa	
	nie ustalono	
Wirus zapalenia wątroby typu A (Picomaviridae)	ludzie, ścieki	zapalenie wątroby, jelit, żołądka	szczepienia ochronne, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, szczepienia	pokarmowa, bezpośrednia	
	nie ustalono	
Staphlococus areus (gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie górnych dróg oddechowych, alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień A	powietrzno-kropelkowa, powietrzno-pyłowa, pokarmowa, bezpośrednia	
	nie ustalono	
Cytomegalovirus hominis 
– Herpesviride	ludzie	mononukleoza z gorączką, uszkodzenie płodu	dezynfekcja pomieszczeń, utrzymywanie higieny osobistej, środki ochrony indywidualnej, ochrona pracownic w ciąży	
Gr. 2, brak szczepień	bezpośrednia, kontakt ze śliną, potem i moczem osoby chorej	
	nie ustalono	
Wirusy grypy (typu A, B, C) Orthomyxoviridae	ludzie	grypa, zapalenie płuc	szczepienia (tylko A i B), przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, szczepienia	powietrzno-kropelkowa	
	nie ustalono	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku sanitariusza
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek na tym samym poziomie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przemieszczanie się po ciągach komunikacyjnych	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie o nieruchome przedmioty	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie
i krawędzie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wypadek komunikacyjny	2	ciężkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu mięśniowo-szkieletowego	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Kontakt
z substancjami alergizującymi	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Mycobacterium tuberculosis
– prątek gruźlicy	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wirus zapalenia wątroby typu A (Picomaviridae)	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Staphlococus areus (gronkowiec złocisty)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wirus opryszczki pospolitej
– Herpesvidae	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Herpesvirus ospy wietrznej, półpaśca	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wirusy grypy typu A, B, C Orthomyxoviridae	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Zakażenie grzybicą
Candida albicans	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Ludzki wirus upośledzenia odporności typu HIV-1, HIV-2	4	ciężkie szkody, pojedyncze wypadki śmiertelne	1	bardzo nieprawdopodobne	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony