e-karta	
Urząd Celny		
........................................................		
(stempel nagłówkowy urzędu celnego)		..............................................	
	1	(pieczęć urzędowa lub datownik)	2	
E-karta Nr ..............................	
Dotyczy potwierdzeń/pokwitowań złożenia zabezpieczenia nr ..............................................	z dnia ........................,	
nr .....................................................	z dnia .....................,	nr ...............................................	z dnia .................	3	
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby podmiotu uprawnionego
do stosowania zabezpieczenia generalnego: .......................................................................................................
.............................................................................................................................................................................	4	
Forma zabezpieczenia akcyzowego: .....................................	Termin ważności zabezpieczenia generalnego:	
	od dnia		
................................................................................................	do dnia		
	5	bez terminu		6	
Kwota złożonego zabezpieczenia generalnego1): .....................	Kwota określona w niniejszej e-karcie
może być stosowana wyłącznie 
dla zagwarantowania pokrycia należności 
powstałych lub mogących powstać 
w związku z przemieszczeniem wyrobów 
akcyzowych z zastosowaniem procedury 
zawieszenia poboru akcyzy 
z wykorzystaniem Systemu. 
	
słownie: .........................................................................................................
Część zabezpieczenia akcyzowego, której wysokość została ustalona
dla pokrycia opłaty paliwowej2): ...................................................... słownie:
..................................................................................................... 
Opłata paliwowa:
Tak	Nie     7		
		8	
Wysokość kwoty zabezpieczenia generalnego, która może
być obciążana na podstawie niniejszej e-karty:						
											zł			gr.	
słownie:
..........................................................................................................................................................................	9	
Termin ważności e-karty: od dnia ............................................	do dnia .........................	10	
Uwagi:	Naczelnik Urzędu Celnego	
	........................................	
	11	(Pieczęć i podpis)	12	
Adnotacje urzędu celnego	
	
1) Ogólna kwota zabezpieczenia generalnego złożonego przez podmiot ustalona przez naczelnika urzędu celnego zgodnie z § 3–6 rozporządzenia. 
2) Kwota stanowiąca część ogólnej kwoty zabezpieczenia generalnego złożonego przez podmiot ustalonej przez naczelnika urzędu celnego zgodnie z § 3–6
rozporządzenia, określona wyłącznie do celów, o których mowa w art. 73 ust. 1b ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r.
poz. 752, z późn. zm.). Wypełnia się w przypadku zabezpieczenia akcyzowego obejmującego opłatę paliwową, w pozostałych przypadkach należy wpisać
„NIE DOTYCZY”.