A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ..................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ..............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie zawodowe techniczne, średnie	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne – okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni)	
4.	Badania lekarskie uprawniające do pracy na wysokości	
5.	Uprawnienia spawacza	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. młodociani (uczniowie, praktykanci)	
1.	Młodociani – zastosowanie mają przepisy Kodeksu pracy oraz regilaminu pracy	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	Ogólna instrukcja bhp obowiązująca w zakładzie	
2.	Instrukcja stanowiskowa bhp przy ręcznych pracach transportowych	
3.	Instrukcja stanowiskowa bhp przy pracach niebezpiecznych pożarowo	
4.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	..............................................................................	

N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	

Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku spawacza
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Upadek na niższy poziom (spadek z wysokości)	wykonywanie prac na drabinie,
na rusztowaniu, nieprawidłowo zmontowane rusztowanie	złamania, wstrząśnienie mózgu, potłuczenia, zgon	stosowanie środków ochrony indywidualnej, wzmożona uwaga	
Przemieszczanie się po ciągach komunikacyjnych, potknięcie i upadek na
tym samym poziomie	śliska powierzchnia ciągów komunikujących, wystające płyty chodnikowe, luźne kable, ubytki
w podłodze, smary, oleje	potłuczenia, złamania, zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie robocze, odpowiednie powierzchnie,
kontrola stanu technicznego	
Energia elektryczna	instalacja elektryczna, eksploatacja urządzeń będących pod napięciem	porażenia prądem elektrycznym, zgon	przestrzeganie przepisów, ochrona przeciwporażeniowa, pomiary
instalacji, przegląd stanu technicznego eksploatowanych maszyn i urządzeń	
Promieniowanie ultrafioletowe	promieniowanie ultrafioletowe wytwarzane podczas spawania	choroby narządu wzroku, poparzenia nieosłoniętych części ciała	stosowanie środków ochrony indywidualnej, wzmożona uwaga, przestrzeganie przepisów	
Promieniowanie podczerwone	promieniowanie podczerwone wytwarzane podczas spawania	udar cieplny, oparzenie termiczne skóry, choroby oczu	stosowanie środków ochrony indywidualnej, wzmożona uwaga, przestrzeganie przepisów	
Gorące powierzchnie, otwarty płomień, łuk elektryczny	elementy nagrzane podczas spawania, płomień palnika, łuk elektryczny, stopiony metal	poparzenie termiczne	stosowanie środków ochrony indywidualnej, wzmożona uwaga, przestrzeganie przepisów	
Pożar	zaprószenie ognia,
zwarcie instalacji elektrycznej, pozostawiony niedopałek papierosa	poparzenie termiczne, zatrucie, zgon	przestrzeganie przepisów ppoż., sprawnie działające urządzenia ochrony ppoż.	
Uderzenie o nieruchome przedmioty	wyposażenie pomieszczeń, ograniczona przestrzeń pracy, przemieszczanie się w ciasnych pomieszczeniach	potłuczenia, guzy, siniaki, zwichnięcia	ustawienie regałów oraz mebli zgodnie z przepisami oraz zasadami, nie zastawianie ciągów komunikacyjnych, zachowanie ostrożności podczas pracy	
Ostre, szorstkie powierzchnie i krawędzie	szorstkie powierzchnie narzędzi ręcznych, elektronarzędzia, materiały stosowane w obróbce, blachy, części maszyn	rany rąk, skaleczenia	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Uderzenie, przygniecenie przez spadające przedmioty	nieprawidłowo ułożone przedmioty w pomieszczeniach, pomieszczenie o ograniczonej powierzchni, odspawane elementy	stłuczenia, skaleczenia, wstrząśnienie mózgu, pęknięcia kości	utrzymanie porządku przez pracowników, kontrola stanu technicznego, wzmożona uwaga	
Podnoszenie i przenoszenie oraz przewożenie ciężarów	nieprawidłowe wykonywanie czynności transportowych oraz związanych z podnoszeniem ciężarów	urazy ciała, naderwanie mięśni, wypadnięcie dysku	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Trujące substancje chemiczne	gazy technologiczne (tlen, aceton itp.), odrdzewiacze	zatrucie, choroby dróg oddechowych	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Przeciążenie układu kostnego	wymuszona pozycja przy pracy, pochylenie się, schylanie się	zmiany zwyrodnieniowe układu kostnego, problemy krążenia	stosowanie przerw w pracy, zmiana pozycji przy pracy, zastosowanie ergonomicznego siedziska	
Przeciążenie układu ruchu (mięśniowo-szkieletowego)	przenoszenie materiałów, narzędzi, ograniczone możliwości ruchu, wykonywanie czynności związanych z wykopami	schorzenia układu ruchu	odpowiednia organizacja pracy, stosowanie przerw w pracy	
Gorące powierzchnie, spawanych przedmiotów, media	płomienie palnika do spawania, spawane elementy	poparzenie termiczne	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Wybuch	butle z gazem	ciężkie obrażenia ciała, poparzenia, zgon	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie procedur i instrukcji, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Uderzenie przez odrzucone elementy	obrabiane, spawane części	urazy twarzy, ciała	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie procedur i instrukcji, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Mikroklimat (zmienne warunki atmosferyczne)	wykonywanie prac w różnych pomieszczeniach	przeziębienia	stosowanie odzieży roboczej odpowiedniej do pory roku oraz pomieszczeń pracy	
Dymy spawalnicze	wykonywanie spawów w pomieszczeniach zamkniętych	zatrucie, choroby dróg oddechowych	zapewnienie sprawnej wentylacji w pomieszczeniu, wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Parzące substancje chemiczne	odrdzewianie powierzchni spawanych	poparzenia chemiczne, podrażnienia	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Zapylenie	wykonywanie obróbki za pomocą szlifierki, przygotowanie elementów do spawania	choroby dróg oddechowych (pylica), zaprószenie oczu	wzmożona uwaga podczas wykonywanych czynności pracy, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Hałas	pracujące elektronarzędzia, maszyny i inne urządzenia	uszczerbek słuchu, bóle głowy	stosowanie środków ochrony indywidualnej	

Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku spawacza
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia	
	Przechowywanie akt	
Mycobacterium tuberculosis - prątek gruźlicy	ludzie	gruźlica płuc, rzadziej innych narządów	szczepienia ochronne, stosowanie zasad higieny	
Gr. 3, szczepienia	powietrzno-kropelkowa	
	nie ustalono	
Wirus zapalenia wątroby typu A (Picomaviridae)	ludzie, ścieki	zapalenie wątroby, jelit, żołądka	szczepienia ochronne, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, szczepienia	pokarmowa, bezpośrednia	
	nie ustalono	
Staphlococus areus (gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie górnych dróg oddechowych, alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień A	powietrzno-kropelkowa, powietrzno-pyłowa, pokarmowa, bezpośrednia	
	nie ustalono	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku pracy spawacza
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek na tym samym poziomie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Upadek na niższym poziomie (ze schodów)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Upadek na niższy poziom (spadek z wysokości)	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przemieszczanie się po ciągach komunikacyjnych, potknięcie
i upadek na tym samym poziomie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Energia elektryczna	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Promieniowanie ultrafioletowe	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Promieniowanie podczerwone	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Gorące powierzchnie, otwarty płomień, łuk elektryczny	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Pożar	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie o nieruchome przedmioty	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie i krawędzie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie, przygniecenie przez spadające przedmioty	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Podnoszenie i przenoszenie oraz przewożenie ciężarów	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Trujące substancje chemiczne	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Dymy spawalnicze	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Parzące substancje chemiczne	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Zapylenie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Hałas	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu kostnego	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu ruchu (mięśniowo-szkieletowego)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Gorące powierzchnie spawanych przedmiotów, media	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wybuch	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie przez odrzucone elementy	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat		ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Mikroklimat (zmienne warunki atmosferyczne)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Aspergillus fumigatus kropidlak popielaty, grzyby, pleśnie	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Mycobacterium tuberculosis - prątek gruźlicy	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wirus zapalenia wątroby typu A (Picomaviridae)	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Staphlococus areus (gronkowiec złocisty)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony