A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ..................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ..............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	Kula kominiarska	
2.	Drabina	
3.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie zawodowe techniczne, średnie	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne – okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni)	
4.	Badania lekarskie uprawniające do pracy na wysokości	
5.	Uprawnienia zawodowe – kominiarskie	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. młodociani (uczniowie, praktykanci), osoby niepełnosprawne itp.	
1.	Młodociani – zastosowanie mają przepisy Kodeksu pracy oraz regulaminu pracy	
2.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	Instrukcja ogólna bhp	
2.	Instrukcja stanowiskowa bhp pracy na wysokości	
3.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869)	
6.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 marca 2000 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy ręcznych pracach transportowych (Dz. U. Nr 26, poz. 313 z późn. zm.)	
7.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. Nr 81, poz. 716)
	
8.	..............................................................................	

N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku pracy kominiarza
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Upadek na niższym poziomie oraz z wysokości (np. z dachu, rusztowania lub drabiny)	nieprawidłowa technika pracy na wysokości, złe ustawienie drabiny, wykonywanie czynności czyszczenia przewodów kominowych bez zabezpieczenia	potłuczenia, złamania, zwichnięcia, urazy głowy - wstrząśnienia mózgu, śmierć w wyniku poniesionych obrażeń	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie robocze, odpowiednie zabezpieczenia techniczne, szelki bezpieczeństwa z liną asekuracyjną, kontrola stanu technicznego powierzchni dachu	
Energia elektryczna	instalacja elektryczna, eksploatacja urządzeń będących pod napięciem, kontrola pomieszczeń	porażenia prądem elektrycznym, zgon	przestrzeganie przepisów, pomiary instalacji, przegląd stanu technicznego eksploatowanych maszyn i urządzeń, rozwaga	
Pożar	sadza, zaprószenie ognia, zwarcie instalacji elektrycznej	poparzenia termiczne, zatrucie, zgon w wyniku poniesionych obrażeń	przestrzeganie przepisów ppoż. oraz bieżące kontrole, sprawnie działające urządzenia ochrony ppoż., próbne akcje ewakuacyjne	
Ostre, szorstkie powierzchnie i krawędzie	krawędzie obróbki dachu - blacha, kominy, opierzenia dachów, narzędzia	rany rąk, skaleczenia, potłuczenia, siniaki	wzmożona uwaga, stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Uderzenie, przygniecenie przez spadające przedmioty	dachówki, cegły	stłuczenia, skaleczenia, wstrząśnienie mózgu, pęknięcia kości	utrzymanie porządku przez pracowników, kontrola stanu technicznego, wzmożona uwaga	
Kontakt z substancjami alergizującymi, zapylenie	kurz, pył na dachu, sadza	choroby skóry oraz układu oddechowego, zatrucia, zaprószenia oczu	stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Przeciążenie układu kostnego	wymuszona pozycja przy pracy	zmiany zwyrodnieniowe układu kostnego, problemy krążenia	stosowanie przerw w pracy, zmiana pozycji przy pracy	
Wypadki komunikacyjne	dojazd do miejsca pracy	stłuczenia, skaleczenia, wstrząśnienie mózgu, pęknięcia i załamania kości, śmierć w wyniku poniesionych obrażeń	wzmożona uwaga, stosowanie się do przepisów prawa o ruchu drogowym, kontrola stanu technicznego pojazdu	
Pogryzienie przez psa	zwierzęta domowe	rany rąk, nóg	wzmożona uwaga, środki odstraszające	
Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku kominiarza
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia	
	Przechowywanie akt	
Aspergillus fumigatus kropidlak popielaty, grzyby, pleśnie	zawilgocone ściany, toksyny	aspergiloza płuc, astma, alergiczny nieżyt nosa, podrażnienia skóry	środki ochrony indywidualnej, redukcja zapylenia	
Gr. 2, brak szczepień T, A	powietrzno-pyłowa		nie ustalono	
Mycobacterium tuberculosis - prątek gruźlicy	ludzie	gruźlica płuc, rzadziej innych narządów	szczepienia ochronne, stosowanie zasad higieny	
Gr. 3, szczepienia	powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Wirus zapalenia wątroby typu A (Picomaviridae)	ludzie, ścieki	zapalenie wątroby, jelit, żołądka	szczepienia ochronne, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, szczepienia	pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Staphlococus areus (gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie górnych dróg oddechowych, alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień A	powietrzno-kropelkowa, powietrzno-pyłowa, pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Wirus wścieklizny Rhabdovidae	zwierzęta	wścieklizna z reguły śmiertelna	szczepienia ochronne, wzmożona uwaga	
Gr. 3, szczepienia	zwierzęta, bezpośrednio przez ugryzienie, skaleczenie		nie ustalono	
Wirus grypy (typ A, B, C) Orthomyxoviridae	ludzie	grypa, zapalenie płuc	przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, brak szczepień	bezpośrednia, przez uszkodzoną skórę, kontakt rąk		nie ustalono	
Zakażenie grzybicą Candida albicans	ludzie	kandydoza paznokci, skóry, alergia	stosowanie środków ochrony indywidualnej oraz mydeł i zasypek z dodatkiem środków przeciwgrzybicznych,	
Gr. 2, brak szczepień A	bezpośrednia, wilgotne środowisko		nie ustalono	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku pracy kominiarza
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek na niższym poziomie z wysokości	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Energia elektryczna	4	ciężkie szkody, zdarzające się pojedyncze wypadki śmiertelne	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	8	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Pożar	4	ciężkie szkody, zdarzające się pojedyncze wypadki śmiertelne	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	8	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie o nieruchome przedmioty	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie i krawędzie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie, przygniecenie przez spadające przedmioty	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Pogryzienie przez psa	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu kostnego	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Aspergillus fumigatus kropidlak popielaty, grzyby, pleśnie	2	lekkiee obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wirus wścieklizny Rhabdovidae	2	lekkie obrażenia	3	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wirusy grypy (typu A, B, C) Orthomyxoviridae	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Zakażenie grzybicą Candida albicans	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony