....................................................	..............................................
(pieczęć adresowa pracodawcy)	(miejscowość, data)
Państwowa Inspekcja Pracy
Prokuratura Rejonowa*)
w ................................................
ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY
Zgodnie z art. 234 § 2 k.p. zawiadamiam, że w dniu .......................... o godz. ...........................
miał miejsce (śmiertelny, ciężki, zbiorowy)* wypadek przy pracy.
Wypadek ten był zgłoszony .................................................. niezwłocznie po jego nastąpieniu.
(podać sposób zgłoszenia)
Wypadkowi uległ/ła/ło) ...................................................... pracownik/ca/ów zatrudniony/a/ch/
w naszym zakładzie.
Krótki opis wypadku, przyczyny i skutki:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wykaz pracowników, którzy ulegli wypadkowi przy pracy:
1. imię, nazwisko ........................................................................., ur. .........................................
w .................................................................... zam. .....................................................................
staż pracy ogółem ..............., w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie ...................
zawód wyuczony ..........................................................................................................................
data ostatniego szkolenia w zakresie bhp .....................................................................................
2. imię, nazwisko ........................................................................., ur. .........................................
w .................................................................... zam. .....................................................................
staż pracy ogółem ..............., w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie ...................
zawód wyuczony ..........................................................................................................................
data ostatniego szkolenia w zakresie bhp .....................................................................................
3. imię, nazwisko ........................................................................., ur. .........................................
w .................................................................... zam. .....................................................................
staż pracy ogółem ..............., w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie ...................
zawód wyuczony ..........................................................................................................................
data ostatniego szkolenia w zakresie bhp .....................................................................................
.........................................
(podpis pracodawcy)
*) niepotrzebne skreślić