WNIOSEK O OBJĘCIE TOWARÓW PROCEDURĄ CELNĄ ZŁOŻONY WRAZ Z DOKUMENTAMI
HANDLOWYMI LUB ADMINISTRACYJNYMI	
1. Zgłaszający albo przedstawiciel	2. Organ celny	
 Kod zgłaszającego albo przedstawiciela1)		
1a. Nazwa lub imię i nazwisko	Naczelnik Urzędu Celnego
w	
1b. Adres siedziby lub adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																	Adres e-mail	
1d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
3. Osoba, na rzecz której składane jest zgłoszenie2)	
3a. Nazwa lub imię i nazwisko	
3b. Adres siedziby/adres zamieszkania	
Kod pocztowy	Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
3c. Numer EORI	Telefon/Faks	
	P	L																		
3d. Świadectwo upoważnionego przedsiębiorcy (AEO)	
 posiadam świadectwo AEO nr	 nie posiadam świadectwa AEO	
	P	L	A	E	O																
4. Wnoszę o objęcie towarów procedurą celną	
5. Numer pozwolenia na stosowanie procedury uproszczonej																	
6. Pozwolenie na odroczenie terminu płatności należności celnych	
 posiadam pozwolenie nr	 nie posiadam pozwolenia	
																					
7. Procedura celna3)	
8. Dokumenty handlowe lub urzędowe	
Nazwa dokumentu	Numer	Data	

9. Suma należności	
celnych przywozowych	podatkowych	
10. Liczba kart załączonych do wniosku	
11. Informacje dodatkowe, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji w sprawie objęcia towarów procedurą celną	
12. Imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy	13. Numer wniosku	14. Miejscowość	
		15. Data	
WYPEŁNIA ORGAN CELNY	
16. Podpis i pieczęć organu celnego	17. Numer sprawy	18. Data	
l)	Podać właściwy kod:
1 - zgłaszający,
2 - przedstawiciel pośredni,
3 - przedstawiciel bezpośredni.
2)	Wypełniać w przypadku, gdy wniosek jest składany przez przedstawiciela.
3)	Podać kod procedury zgodnie z Instrukcją wypełniania zgłoszeń celnych (Instrukcja jest dostępna na stronie
internetowej www.mofnet.gov.pl w zakładce „Służba Celna”).	

Karta nr ................. do wniosku złożonego wraz z dokumentami handlowymi lub administracyjnymi o objęcie towarów procedurą celną	
Lp.	Rodzaj
towaru	Wartość
towaru	Symbol
waluty	Kurs
waluty	Wartość
celna	Stawka
celna	Kwota cła	Inne
należności
celne	Suma
należności
celnych
przywozowych
(wywozowych)	Stawka
podatku	Kwota
podatku	Razem	Inne	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

														

														

														

														

														

														

														

														

														

Razem