DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka:
Adres:
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
dostęp do przeglądania informacji u zamawiającego	kserokopia	pliki komputerowe	

RODZAJ NOŚNIKA:
dyskietka 3,5 	CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ...........................................................
Przesłanie informacji pocztą pod adres** ..............................................................................
.................................................................................................................................................
Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
................... dnia ................... roku	........................................................
podpis wnioskodawcy