PROTOKÓŁ Z KONTROLI SYSTEMU OGRZEWANIA	
Numer protokołu1)		

Dane identyfikacyjne budynku		
Rodzaj budynku2)		
Przeznaczenie budynku3)		
Adres budynku		
Rok oddania budynku do użytkowania		
Powierzchnia całkowita budynku		
Kubatura budynku		
Świadectwo charakterystyki energetycznej budynku		tak (nr świadectwa w wykazie ................4))
	brak	
Dokumentacja techniczna budynku		pełna
	częściowa
	brak	
Roczne projektowe obciążenie cieplne	................. kWh/rok	

Dane identyfikacyjne systemu ogrzewania wraz z oceną sprawności systemu i dostosowania go do potrzeb
użytkowych budynku	
1. Ogólne informacje dotyczące systemu ogrzewania	
Rok wykonania systemu ogrzewania		
Liczba kotłów podstawowych		
Liczba kotłów rezerwowych		
Całkowita nominalna moc zainstalowanych kotłów	................. kW	
Rodzaj paliwa		
Alternatywne źródło ciepła		kolektory słoneczne
	pompa ciepła
	kominek
	piec kaflowy
	energia elektryczna
	inne ...................
	brak	
Temperatura obliczeniowa: Tz/Tp	.................°C	
Częstotliwość przeglądów i konserwacji		regularna
	wg potrzeb
	brak	
2. Kocioł5)	
Przeznaczenie kotła		ogrzewanie
	ogrzewanie i przygotowanie ciepłej wody użytkowej	
Rodzaj paliwa		
Typ, model		
Moc nominalna	................. kW	
Ocena dostosowania systemu do potrzeb użytkowych
budynku (porównanie mocy nominalnej kotła
z wielkością zapotrzebowania na ciepło
do ogrzewania)		zadowalająca
	niezadowalająca
	uwagi ..............................	
Rok produkcji kotła		
Sprawność przy mocy nominalnej		
Typ paleniska/palnika		
Zakres zmian wydajności kotła		
Sposób regulacji wydajności paleniska/palnika		
Stan izolacji termicznej kotła		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający	
2.1. Pomiar sprawności kotła5), 6)		
Zawartość O2 lub CO2 w spalinach suchych	................. %	
Temperatura spalin za kotłem	................. °C	

Temperatura powietrza doprowadzanego do spalania	................. °C	
Wilgotność powietrza w pomieszczeniu kotła	................. %RH	
Jawna strata kominowa	................. %	
Sprawność obliczona kotła	................. %	
Ocena sprawności kotła (porównanie sprawności
obliczonej z wartościami uzyskiwanymi
w najlepszych dostępnych na rynku rozwiązaniach)		zadowalająca
	niezadowalająca
	uwagi ................................	
3. Przekazywanie ciepła do pomieszczeń	
Sposób przekazywania ciepła w pomieszczeniach		grzejniki
	ogrzewanie podłogowe
	ogrzewanie powietrzne
	inne ...................	
Sposób rozdziału czynnika grzejnego		dolny
	górny
	dwururowy
	jednorurowy
	pionowy
	poziomy
	inny ...................
	brak	
Typ grzejników		elektryczne bezpośrednie: konwektorowe, płaszczyznowe,
promiennikowe i podłogowe kablowe
	elektryczne akumulacyjne
	wodne członowe
	wodne płytowe
	inne ...................
	nie dotyczy	
Usytuowanie i zabudowa grzejników		przy ścianie zewnętrznej
	przy ścianie wewnętrznej
	grzejniki zabudowane
	nie dotyczy	
4. Regulacja	
Sposób regulacji miejscowej		zawory termostatyczne
	automatyczna
	inny ................
	brak
	nie dotyczy	
Zakres regulacji miejscowej		P-1K
	P-2K
	PI
	PID
	inny ................
	brak
	nie dotyczy	
Sposób regulacji w źródle ciepła		stała nastawa
	regulacja pogodowa
	inny ................
	brak	
Nastawy regulacyjne		zadowalające
	niezadowalające	
Programowanie obniżenia temperatury		nocne
	okresie świątecznym
	inny ................
	brak	
Możliwość zmiany parametrów regulacji przez użytkownika		źródło ciepła: tak
	źródło ciepła: nie
	odbiorniki: tak
	odbiorniki: nie	
Instrukcja obsługi urządzeń regulacyjnych		tak
	nie	
Regulacja hydrauliczna instalacji		sposób regulacji ..................
	ocena działania ....................
	brak	

5. Przesył ciepła	
Rodzaj dystrybucji		pompowa, typ ...................., moc ................. kW
	grawitacyjna
	brak	
Stan powierzchni przewodów		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający
	uwagi ......................	
Szczelność przewodów		wizualnie zadowalająca
	wizualnie niezadowalająca
	uwagi ......................	
Stan izolacji termicznej przewodów		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający
	uwagi ......................	
Izolacja termiczna przewodów w strefach nieogrzewanych		tak
	brak
	uwagi ......................	
System odpowietrzenia		otwarty
	zamknięty
	brak	

Zalecenia określające zakres i rodzaj robót budowlano-instalacyjnych, które mają wpływ na poprawę efektywności
energetycznej systemu ogrzewania	
Zalecenia dla właściciela lub zarządcy budynku		

Informacje na temat kontroli systemu ogrzewania	
Data kontroli		
Podstawa prawna kontroli		
Termin następnej kontroli		
Załączniki		

Przeprowadzający kontrolę systemu ogrzewania	
Imię i nazwisko:
Nr wpisu do wykazu7):
Data wystawienia protokołu:		
		
	Podpis i pieczątka	

Osoba zlecająca kontrolę (podpis): ..............................................................

Objaśnienia	
1)	Nr protokołu w wykazie protokołów z kontroli systemu ogrzewania lub systemu klimatyzacji, nadany w systemie teleinformatycznym,
w którym prowadzony jest centralny rejestr charakterystyki energetycznej budynków, o którym mowa w art. 31 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia
29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków (Dz. U. poz. 1200 oraz z 2015 r. poz. 151).
2)	Rodzaj budynku: mieszkalny, zamieszkania zbiorowego, użyteczności publicznej, rekreacji indywidualnej, gospodarczy, produkcyjny,
magazynowy.
3)	Należy określić zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U.
z 2013 r. poz. 1409, z późn. zm.), np. budynek przeznaczony na potrzeby opieki zdrowotnej.
4)	Nr świadectwa charakterystyki energetycznej w wykazie świadectw charakterystyki energetycznej, nadany w systemie
teleinformatycznym, w którym prowadzony jest centralny rejestr charakterystyki energetycznej budynków, o którym mowa w art. 31
 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków (dotyczy świadectw sporządzonych
nie wcześniej niż w dniu 9 marca 2015 r.).
5)	W przypadku występowania w budynku kilku kotłów, tabelę tę należy wypełnić dla każdego kotła oddzielnie.
6)	Wg załącznika C do Polskiej Normy dotyczącej systemów ogrzewczych w budynkach - inspekcje kotłów i systemów ogrzewczych
oraz pkt A.1 załącznika A do Polskiej Normy dotyczącej wymagań dotyczących przenośnych przyrządów elektrycznych do pomiaru
parametrów gazu spalinowego urządzeń grzewczych: wymagania podstawowe i metody badań. Wartości współczynników w zależności
od rodzaju paliwa przyjmuje się następująco: dla paliw gazowych i płynnych - na podstawie pkt A.1 załącznika A do Polskiej Normy
dotyczącej wymagań dotyczących przenośnych przyrządów elektrycznych do pomiaru parametrów gazu spalinowego urządzeń
grzewczych: wymagania podstawowe i metody badań, dla paliw stałych - na podstawie informacji uzyskanej od producenta przyrządu
pomiarowego. Pomiar przy standardowym obciążeniu cieplnym.
7)	Wykaz osób uprawnionych do kontroli systemu ogrzewania lub systemu klimatyzacji, o którym mowa w art. 31 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia
29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków.