LISTA KONTROLNA
przeglądu warunków pracy osób wykonujących pracę na podstawie
umowy cywilno-prawnej oraz pracowników tymczasowych
Przeprowadzający przegląd przedstawiciel służby bhp .....................................................................
(stanowisko i nazwisko)
Data kontroli ....................
Stanowisko pracy (dział, nr pokoju lub tel.) ......................................................................................
Imię i nazwisko pracownika obecnego podczas przeglądu ...............................................................
Rodzaj wykonywanej pracy (ciągła, dorywcza, inna) .......................................................................
Ocena (należy zaznaczyć odpowiednią kratkę we właściwej kolumnie):
Bez zastrzeżeń - wszystko w porządku, nie wymaga zmian;
Drobna usterka - możliwe jest natychmiastowe usunięcie zauważonych nieprawidłowości;
Wymaga poprawy - wymaga dokładnej oceny (np. aktualnych badań i pomiarów), a następnie określenia i podjęcia działań naprawczych;
Wstrzymanie pracy - wymaga natychmiastowego wstrzymania pracy na tym stanowisku. 
Uwaga!
Szczegółową kontrolę dotyczącą bezpieczeństwa i higieny pracy osób wykonujących pracę na podstawie umowy cywilno-prawnej oraz pracowników tymczasowych należy przeprowadzać, korzystając odpowiednio z list kontrolnych przeznaczonych dla konkretnych stanowisk pracy.

lp.	Kontrolowane zagadnienie	Bez zastrzeżeń	Drobna usterka	Wymaga poprawy	Wstrzym. pracy	
1.	Wymagania ogólne	
1.1	Czy pracodawca zapewnienia bezpieczne i higieniczne warunki pracy przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki, o których mowa w art. 207 § 2 k.p., osobom fizycznym wykonującym prace na podstawie umowy o dzieło, umowy zlecenia lub umowy agencyjnej oraz osobom prowadzącym w zakładzie pracy lub w miejscu wyznaczonym przez pracodawcę działalność gospodarczą na własny rachunek?					
1.2	Czy ww. pracownicy mają kwalifikacje oraz stan zdrowia odpowiednie do rodzaju wykonywanej pracy i wymóg ten został ujęty w zawartej umowie cywilno-prawnej? 					
1.3	Czy jeżeli stopień zagrożeń związanych 
z rodzaj wykonywanej pracy, jej warunkami lub przebiegiem procesów, jest znaczny - to czy osoby wykonujące te prace zostały poddane badaniu lekarskiemu i szkoleniu 
w zakresie bhp, oraz zapoznane z oceną ryzyka zawodowego związanego z tą pracą, a ponadto - czy wymóg ten został ujęty w zawartej umowie cywilno-prawnej? 					
1.4	Czy osoby zatrudnione na podstawie umowy cywilno-prawnej, wykonując pracę, przestrzegają przepisów i zasad bhp oraz czy nie stwarzają zagrożeń dla siebie 
lub dla pracowników zakładu pracy? 					
1.5	Czy pracownik tymczasowy nie świadczy prac szczególnie niebezpiecznych, wymienionych w rozporządzeniu w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz w innych przepisach dotyczących bhp, a także w instrukcjach eksploatacji urządzeń i instalacji, a także innych prac o zwiększonym zagrożeniu lub wykonywanych w utrudnionych warunkach, uznanych przez pracodawcę za szczególnie niebezpieczne, jak np. roboty budowlane: rozbiórkowe, remontowe i montażowe prowadzone bez wstrzymania ruchu zakładu pracy lub jego części, prace w zbiornikach, kanałach, wnętrzach urządzeń technicznych i w innych niebezpiecznych przestrzeniach zamkniętych, prace na wysokości lub prace prowadzone przy użyciu materiałów niebezpiecznych?					
1.6	Czy agencja pracy tymczasowej 
i pracodawca uzgodnili na piśmie zakres przejęcia przez pracodawcę obowiązków w zakresie bhp, w tym przeprowadzenia szkoleń bhp dla pracowników tymczasowych? 					

POSTANOWIENIA POKONTROLNE
L.p.	Stwierdzone nieprawidłowości	Termin usunięcia	Odpowiedzialny	
1.				
2.				
3.				
4.				
Podpisy osób uczestniczących w kontroli:	........................................................
.........................................................
Miejscowość i data: ....................
Podstawa prawna:
*	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn. Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) - art. 207 § 2, 211 pkt. 1 i 5 i 304 § 1 i 3041;
*	ustawa z dnia 9 lipca 2003 r. o zatrudnianiu pracowników tymczasowych (Dz. U. Nr 166, poz. 1608 z późn. zm.);
*	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.).