Imię i nazwisko ....................
Adres ....................
Oznaczenie dowodu tożsamości ....................
Nazwa i kwota kupionych (sprzedanych) walut obcych	Kurs waluty	Równowartość w PLN	

			

			

			

			
........................................
(miejsce i data wystawienia)
	............................................................
	(podpis kasjera i jego pieczątka imienna)