A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ..................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ..............................	
D. Granice obiektu
........................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	........................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	sprzęt medyczny	
2.	........................................................................	
3.	........................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	........................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie wyższe medyczne	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne – okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni)	
4.	........................................................................	
5.	........................................................................	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. młodociani (uczniowie, praktykanci)	
1.	........................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	........................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	........................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	Ogólna instrukcja bhp obowiązująca w zakładzie	
2.	Instrukcja stanowiskowa bhp podczas wykonywania zabiegów	
3.	Instrukcja stanowiskowa bhp postępowania w sytuacjach kontaktu z czynnikami biologicznymi (np. krew, płyny ustrojowe)	
4.	........................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w 	sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 	2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 marca 2014 r. w sprawie biologicznych czynników chorobotwórczych podlegających zgłoszeniu, wzorów formularzy zgłoszeń dodatnich wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych oraz okoliczności dokonywania zgłoszeń (Dz. U. poz. 459)	
6.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. poz. 739)	
7.	rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. Nr 81, poz. 716)	
8.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 29 listopada 2002 w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. Nr 217, poz. 1833 z późn. zm.)  	
9.	........................................................................	

N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	........................................................................	

Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku pracy lekarza
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Poślizgnięcie i upadek na 
tym samym poziomie	nierówne, śliskie powierzchnie,
odklejona, uszkodzona wykładzina	potłuczenia, złamania,
zwichnięcia	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie
robocze, kontrola stanu technicznego,
stosowanie past antypoślizgowych do
konserwacji ciągów komunikacyjnych	
Upadek na niższym
poziomie oraz z wysokości
(np. ze schodów)	nierówne schody
z ubytkami, śliska powierzchnia
stopni, złe ustawienie drabiny	potłuczenia, złamania,
zwichnięcia, urazy głowy	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie
robocze, odpowiednie powierzchnie
schodów, kontrola stanu technicznego
ciągów komunikacyjnych	
Przeciążenie układu
mięśniowo-szkieletowego	wymuszona pozycja ciała, praca
w pozycji siedzącej	choroby układu ruchu,
stawów, barku, kręgosłupa,
problemy krążenia, urazy
kręgosłupa	zmiana pozycji pracy, ćwiczenia korekcyjne,
przerwy w pracy, stosowanie norm
podnoszenia ciężarów, kontrole lekarskie
stanu zdrowia	
Praca z wykorzystaniem
urządzeń medycznych pod
napięciem, w tym praca
przy komputerze	porażenia prądem, poparzenia,
zaburzenia widzenia, zawroty głowy,
bóle kręgosłupa oraz kończyn,
nerwowość, znużenie	oparzenia, urazy, osłabienie
wzroku, zwyrodnienia
kręgosłupa, odsunięcie od
pracy przez lekarza	prawidłowa obsługa, regularna kontrola
lekarska, wyposażenia stanowiska pracy
w oświetlenie stanowiskowe, ergonomiczne
meble biurowe	
Niewłaściwe oświetlenie
stanowiska	zanieczyszczone źródła światła,
nieodpowiednie natężenie
światła i jego równomierność,
niewystarczające oświetlenie
gabinetu lekarskiego, karetki	zmęczenie i łzawienie oczu,
bóle głowy, senność	systematyczne czyszczenie źródeł światła
z pyłu, kontrola natężenie i równomierność
oświetlenia, utrzymywanie natężenie
oświetlenia w zależności od potrzeby od
600 lx	
Ostre, szorstkie
powierzchnie i krawędzie	wykończenia mebli gabinetu
lekarskiego, zabiegowego, narzędzia
medyczne	rany rąk, skaleczenia,
potłuczenia, siniaki	wzmożona uwaga, wykonywanie ruchów bez
nadmiernego pośpiechu	
Wypadki komunikacyjne	dojazd do miejsca wypadku karetką,
wyjazdowe wizyty domowe	stłuczenia, skaleczenia,
wstrząśniecie mózgu,
pęknięcia i złamania
kości, śmierć w wyniku
poniesionych obrażeń	wzmożona uwaga, stosowanie się do
przepisów prawa
o ruchu drogowym, kontrola stanu
technicznego pojazdu	
Agresja pacjenta	mimowolne ruchy pacjenta
spowodowane bólem, strachem,
presja psychiczna, stan pod
wpływem alkoholu lub środków
odurzających	łagodne obrażenia
spowodowane pobiciem,
stłuczenia, skaleczenia,
zdenerwowanie	wzmożona uwaga,
życzliwy stosunek do pacjenta	
Pogryzienie przez psa
podczas wizyty domowej	zwierzęta domowe	rany rąk, nóg	wzmożona uwaga, środki odstraszające	
Mydła, detergenty, środki
dezynfekujące	czynności dezynfekujące, np. mycie
rąk	możliwość podrażnienia,
uczulenia i zapalenia skóry
w wyniku częstego z nimi
kontaktu	wzmożona uwaga, kontrole lekarskie	
Aerozole płynów myjących
i czyszczących	czynności dezynfekujące, np. mycie
rąk	możliwość podrażnienia
spojówek oczu oraz śluzówek
nosa i gardła	wzmożona uwaga	
Lateks	stosowanie rękawiczek lateksowych	możliwość uczulenia
(wstrząsu, astmy, zapalenia
skóry) w zetknięciu
z lateksowymi rękawicami
lub innymi lateksowymi
materiałami medycznymi	wzmożona uwaga, kontrole lekarskie
u dermatologa	
Praca na izbie przyjęć,
w zespołach ratowniczych
karetek pogotowia, praca
na oddziałach intensywnej
terapii	praca w nagłych warunkach
zagrożenia życia pacjenta	możliwość stresu
psychicznego potęgowana
częstotliwością narażenia na
podobne sytuacje	należy zapewnić specjalistyczną pomoc dla
pracowników narażonych na zespół stresu
pourazowego	
Praca na izbie przyjęć,
w zespołach ratowniczych
karetek pogotowia	kontakt z ciężko poszkodowanymi
pacjentami, licznymi ofiarami
katastrof i klęsk żywiołowych
jak również z agresją ze strony
pacjentów	możliwość zespołu stresu
pourazowego	należy zapewnić specjalistyczną pomoc dla
pracowników narażonych na zespół stresu
pourazowego	
Praca w ruchomym
systemie czasu pracy,
praca zmianowa	praca zmianowa, nocna,
w godzinach nadliczbowych, kontakt
z chorymi pacjentami oraz ofiarami
wypadków i ich rodzinami	możliwość stresu, problemów
rodzinnych i objawów
„wypalenia zawodowego"	należy zapewnić specjalistyczną pomoc dla
pracowników narażonych na zespół stresu
pourazowego	

Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku spawacza
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia		Przechowywanie akt	
Ludzki wirus upośledzenia
odporności typu HIV-1,
HIV-2	ludzie, udzielanie pierwszej pomocy	AIDS (zespół nabytego
obniżenia odporności)
- infekcje towarzyszące,
nowotwory, śmierć	badania serologiczne, środki ochrony
indywidualnej, dbanie o higienę, ostrożne
wykonywanie czynność pomocy	
Gr. 3, brak szczepień	bezpośrednia (przez krew i płyny
ustrojowe)		tak	
Chlamydie	ludzie	zapalenie płuc, oskrzeli,
gardła	stosowanie zasad higieny, środki ochrony
indywidualnej, sterylizacja	
Gr. 2, brak szczepień	powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Haemophilus influenzae
pałeczka influency	ludzie	zapalenie układu
oddechowego, zatok, ucha,
zapalenie opon, tkanki
łącznej	stosowanie zasad higieny, środki ochrony
indywidualnej, szczepienia ochronne,
dezynfekcja, sterylizacja,	
Gr. 2, szczepień	bezpośrednio, powietrzno-
kropelkowa		nie ustalono	
Mycobacterium
tuberculosis - prątek
gruźlicy	ludzie	gruźlica płuc, rzadziej innych
narządów	szczepienia ochronne, stosowanie zasad
higieny	
Gr. 3, szczepienia	powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Wirus zapalenia wątroby
typu A (Picomaviridae)	ludzie, ścieki	zapalenie wątroby, jelit,
żołądka	szczepienia ochronne, przestrzeganie zasad
higieny	
Gr. 2, szczepienia	pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie
górnych dróg oddechowych, 
alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony
indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień A	powietrzno-kropelkowa, powietrzno
pyłowa, pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Cytomegalovirus hominis
- Herpesviride	ludzie	mononukleoza z gorączką,
uszkodzenie płodu	dezynfekcja pomieszczeń, utrzymywanie
higieny osobistej, środki ochrony
indywidualnej, ochrona pracownic w ciąży	
Gr. 2, brak szczepień	bezpośrednia, kontakt ze śliną, potem i moczem osoby chorej		nie ustalono	
Herpesvirus ospy wietrznej,
półpaśca	ludzie	ospa wietrzna, półpasiec	przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, brak szczepień	powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Wirusy grypy (typu A, B, C)
Orthomyxoviridae	ludzie	grypa, zapalenie płuc	szczepienia (tylko A i B), przestrzeganie
zasad higieny	
Gr. 2, szczepienia	powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Streptococcus pneumoniae	ludzie	zapalenie płuc, opon
mózgowych	stosowanie środków ochrony indywidualnej,
dezynfekcja, sterylizacja, przestrzeganie
zasad higieny	
Gr. 2, brak szczepień	powietrzno-kropelkowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Candida albicans
bielnik biały	ludzie, zwierzęta	grzybica skóry, paznokci,
jamy ustnej, reakcje
alergiczne	stosowanie środków ochrony indywidualnej,
dezynfekcja, przestrzeganie zasad higieny,
stosowanie środków przeciwgrzybicznych	
Gr. 2, brak szczepień A	bezpośrednia		nie ustalono	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku pracy lekarza
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek na tym samym
poziomie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Przemieszczanie się po ciągach
komunikacyjnych	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie o nieruchome
przedmioty	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po 
zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie
i krawędzie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Wypadek komunikacyjny	3	ciężkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Praca z wykorzystaniem
urządzeń medycznych pod
napięciem w tym praca przy
komputerze	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po 
zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu
mięśniowo-szkieletowego	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Kontakt z substancjami
alergizującymi	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia,
zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po 
zastosowaniu środków ochrony	
Agresja pacjenta	2	lekkie obrażenia	3	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Pogryzienie przez psa podczas
wizyty domowej	2	lekkie obrażenia	3	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Mycobacterium tuberculosis
- prątek gruźlicy	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po 
zastosowaniu środków ochrony	
Wirus zapalenia wątroby
typu A (Picomaviridae)	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po 
zastosowaniu środków ochrony	
Staphlococus areus
(gronkowiec złocisty)	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Wirus opryszczki pospolitej
- Herpesvidae	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Herpesvirus ospy wietrznej,
półpaśca	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po 
zastosowaniu środków ochrony	
Wirusy grypy (typu A, B, C)
Orthomyxoviridae	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Zakażenie grzybicą
Candida albicans	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne,
zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony	
Ludzki wirus upośledzenia
odporności typu HIV-1, HIV-2	4	ciężkie szkody,
pojedyncze wypadki
śmiertelne	1	bardzo nieprawdopodobne	4	ryzyko akceptowalne po
zastosowaniu środków ochrony