....................................	....................................
/imię i nazwisko, adres/	/miejscowość, data/
Pan/i
.........................................
Minister Sprawiedliwości
WNIOSEK SĘDZIEGO O ZWROT KOSZTÓW PRZENIESIENIA
W związku z przeniesieniem mnie do orzekania w innej miejscowości, tj. w Sądzie ...................., na podstawie art. 76 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 427), wnoszę o zwrot kosztów przeniesienia, w wysokości ...................., wynikających z załączonych faktur.
Załączniki:
- .........................