PROTOKÓŁ
z wykonanych badań i pomiarów czynników szkodliwych

Zleceniodawca
(nazwa firmy, adres, tel. kontaktowy)	.........................	
Zleceniobiorca
(nazwa firmy, adres, tel. kontaktowy)	.........................	
Dane wykonującego pomiar / pobierającego próbki
(imię i nazwisko wykonującego badanie)	.........................	
Data zlecenia	.........................	
Data wykonania badań	.........................	
Data wykonania protokołu z badań	.........................	

Miejsce pobrania próbek: .............................................................................................................
(nazwa stanowiska pracy)
Data wykonania pomiarów: .........................................................................................................
(data wykonanych pomiarów)
Metoda wykonania pomiarów: .....................................................................................................
(opisać metodę wykonania pomiarów)
Pracownik pracujący na stanowisku: ...........................................................................................
(Imię i nazwisko pracownika pracującego na badanym stanowisku)
Przełożony pracownika obecny przy pomiarach: ........................................................................
(Imię i nazwisko pracownika)
Pomieszczenie: .............................................................................................................................
(nazwa pomieszczenia)
Zastosowana metoda badania wydatku energetycznego: .............................................................
(podać nazwę metody)
Stanowisko i jego opis: ...............................................................................................................
(nazwa stanowiska i jego opis)
Stan zatrudnienia na stanowisku: ............................................................................................
(podać liczbę pracowników)
Rodzaj zastosowanej wentylacji:
1. .............................................................................
(podać czy zastosowano wentylację mechaniczną ogólną)
2. ..................................................................................
(podać czy zastosowano wentylację mechaniczną miejscową)
Rodzaj zastosowanych środków ochrony indywidualnej:
1. ..........................................................................
(podać czy zastosowano środki ochrony indywidualnej)
2. ...........................................................................
(podać czy zastosowano środki ochrony indywidualnej)
Badania do oceny zgodności warunków pracy z NDS / NDN:

Czynnik fizyczny / czynnik chemiczny		
Metodyka		
Czas wykonania pomiaru		
Wynik pomiaru		
NDS / NDN		
Krotność NDS / krotność NDN		
Ocena
(czy stwierdzono przekroczenie NDS / NDN)		

Interpretacja wyników badań:

Lp.	Pomieszczenie / stanowisko /
Imię i nazwisko	Badany czynnik	Krotność NDS / NDN	Kolejne badanie (data lub częstotliwość)	
1.					
2.					
3.					
4.					
5. 					
6.					
7.					

Wnioski końcowe: ........................
Zalecenia: ...........................
(wpisać zalecenia)