........................................
(oznaczenie pracodawcy)
Imienna karta wyposa¿enia pracownika w odzie¿, obuwie oraz œrodki ochrony indywidualnej
.............................................
(imiê i nazwisko pracownika
oraz zajmowane stanowisko)

Lp.	Rodzaj wydanego pracownikowi wyposa¿enia - œrodka ochrony indywidualnej	Data, podpis pracodawcy lub innej osoby upowa¿nionej - wydaj¹cej	Data, podpis pracownika - przyjmuj¹cego 	Przewidywana data wydania nowego œrodka ochrony - z uwzglêdnieniem przyjêtych norm zu¿ycia	 
1	2	3	4	5