.......................................................
(stopień, imię i nazwisko)
.......................................................
(miejsce pełnienia służby)
.......................................................
(nr telefonu służbowego)
.......................................................
(miejsce zamieszkania)
.......................................................
(adres)
Do
.......................................................
.......................................................
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU
Wnoszę o zwrot kosztów dojazdu za miesiąc ........................... 20............ r.
z miejscowości pobliskiej1) ....................................... do miejscowości .....................................
(miejscowość zamieszkania)	(miejscowość pełnienia służby)
Oświadczam, że:
1. Dojeżdżam do miejscowości pełnienia służby autobusem/pociągiem/innym publicznym
środkiem transportu/prywatnym pojazdem mechanicznym2).
2. Dojeżdżam do miejsca pełnienia służby pojazdem służbowym za opłatą w wysokości
......................... zł.
3. Cena miesięcznego biletu imiennego/biletu jednorazowego .............................................
.......................................................................................................................................................
1)	Zgodnie z art. 170 ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej: za miejscowość pobliską uważa się miej-
scowość, do której czas dojazdu publicznymi środkami transportu przewidziany w rozkładzie jazdy, łącznie z przesiadka-
mi, nie przekracza w obie strony dwóch godzin, licząc od stacji (przystanku) najbliższej miejsca pełnienia służby do stacji
(przystanku) najbliższej miejsca zamieszkania. Do czasu tego nie wlicza się dojazdu do i od stacji (przystanku) w obrębie
miejscowości, z której funkcjonariusz dojeżdża, oraz miejscowości, w której wykonuje obowiązki służbowe.
2)	Niepotrzebne skreślić.

oraz łączna wysokość poniesionych kosztów .......................................................................... 3)
4. Informacje dodatkowe: ......................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Przedkładam następujące dokumenty4):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
	.............................................................
(data i własnoręczny podpis)
6. ROZLICZENIE WNIOSKU
Nazwisko i imię funkcjonariusza	%
posiadanej ulgi	Środek transportu
i wysokość
poniesionej opłaty	Przysługująca należność w złotych	
				
Razem			
Sprawdzono wniosek pod względem formalno-rachunkowym:
.......................	...............................................................................
(data) 	(imię i nazwisko oraz podpis osoby sprawdzającej)
Sprawdzono wniosek pod względem merytorycznym:
.......................	...............................................................................
(data) 	(imię i nazwisko oraz podpis osoby sprawdzającej)
Zatwierdzam do wypłaty kwotę złotych ......................................................................................
(słownie złotych: ...........................................................................................................................................................)
.......................	...........................................................................................
(data) 	(imię i nazwisko oraz podpis kierownika jednostki)
Kwotę złotych ..............................................................................................................................
(słownie złotych: ...........................................................................................................................................................................)
otrzymałem dnia .......................................................	..........................................................
	(podpis funkcjonariusza)
3)	W przypadku dojazdu do miejscowości pełnienia służby:
-	koleją lub autobusem na podstawie miesięcznego biletu imiennego lub biletów jednorazowych funkcjonariusz składa
oświadczenie, w którym określa wysokość ceny biletów,
-	prywatnym pojazdem mechanicznym funkcjonariusz w pkt 3 składa oświadczenie, w którym podaje cenę kolejowego
biletu jednorazowego na przejazd w klasie drugiej pociągu osobowego, przewidzianej dla odległości drogowej między
miejscowością, w której funkcjonariusz zamieszkuje, a miejscowością, w której pełni służbę (art. 183 ust. 3 ustawy
z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej), oraz cenę miesięcznego biletu imiennego na przejazd w klasie drugiej
pociągu osobowego lub miesięcznego biletu imiennego na przejazd autobusem, o ile z miejscowości pobliskiej nie ma
połączenia kolejowego (art. 183 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej).
4)	W szczególności wykupiony miesięczny bilet imienny, wykupione bilety jednorazowe albo ich kserokopie oraz potwier-
dzony przez bezpośredniego przełożonego wykaz dni pełnienia służby w okresie, za który funkcjonariusz ubiega się
o zwrot kosztów dojazdu.