Tadeusz Niemczyk 	Kraków, dnia 1 września 2014 r.
ul. Mogilska 17/1
31-542 Kraków
	Pani
	Paulina Nogaś
	FHU Agentum
	ul. Basztowa 22/2
	31-156 Kraków
WNIOSEK
o wypłatę prowizji
Na podstawie art. 7611 § 1 i 2 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r., poz. 121), wnoszę o wypłatę prowizji od umów ubezpieczenia zawartych przez Panią w okresie od dnia 1 stycznia 2014 r. do dnia 30 czerwca 2014 r., z klientami pozyskanymi przeze mnie w okresie trwania umowy o wykonywanie czynności agencyjnych z dnia 2 stycznia 2012 r. nr 2/2012, zawartej na czas określony do dnia 31 grudnia 2013 r.
Wnoszę zatem o wypłatę prowizji od umów zawartych po rozwiązaniu umowy agencyjnej, w których propozycje zawarcia nowych umów zostały złożone przez klientów przed rozwiązaniem umowy agencyjnej oraz tych umów do zawarcia których doszło w przeważającej mierze w wyniku mojej działalności w okresie trwania umowy agencyjnej.
Przypominam, że w czasie trwania umowy agencyjnej, pozyskałem ok. 120 nowych klientów, w tym kilkunastu korporacyjnych.
Należną prowizję proszę przelać na rachunek bankowy, wskazany w umowie agencyjnej. 
	Tadeusz Niemczyk