REJESTR LEKARZY PRZEPROWADZAJĄCYCH BADANIA PROFILAKTYCZNE

Lp.
(nr)	Imię i
nazwisko,
adres, nr tel.	Miejsce
wykonywania badań
profilaktycznych	Podstawa wydania
zaświadczenia	Nr prawa
wykonywania
zawodu lekarza	Data wydania
zaświadczenia	Potwierdzenie
odbioru	
							
1	2	3	4	5	6	7	

1.	Liczba porządkowa
2.	Dane personalne: imię i nazwisko, adres, nr telefonu
3.	Adres ZOZ lub miejsce wykonywania prywatnej praktyki
4.	Wpis dotyczący rodzaju dodatkowych wymagań kwalifikacyjnych
Symbol(e) cyfrowy(we) dodatkowych wymagań kwalifikacyjnych
Standard zapisu:
1 -	specjalizacja w dziedzinie medycyny pracy lub medycyny przemysłowej,
2 -	specjalizacja w dziedzinie higieny pracy,
3 -	specjalizacja w dziedzinie medycyny morskiej i tropikalnej,
4 -	specjalizacja w dziedzinie medycyny kolejowej,
5. -	specjalizacja w dziedzinie medycyny lotniczej,
6-xx -	6-letni staż pracy; xx ostatnie dwie cyfry roku, w którym lekarz odbył wymagane przeszkolenie,
7-xx -	odbywanie specjalizacji z zakresu medycyny pracy lub medycyny kolejowej - xx ostatnie dwie cyfry
roku zakończenia specjalizacji w trybie obowiązujących przepisów,
8-xx -	możliwość przeprowadzenia badań profilaktycznych z ograniczeniem czasowym - xx ostatnie dwie
cyfry roku upływu okresu ważności,
9 -	specjalizacja w dziedzinie medycyny ogólnej lub medycyny rodzinnej,
J -	przeszkolenie w jednostce badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy w zakresie badań
profilaktycznych pracowników narażonych na działanie promieniowania jonizującego,
T -	przeszkolenie w Instytucie Medycyny Morskiej i Tropikalnej w zakresie badań profilaktycznych
pracowników wykonujących prace w warunkach tropikalnych, morskich i podwodnych oraz
pracowników powracających z pracy w warunkach tropikalnych,
K -	przeszkolenie w Centrum Naukowym Medycyny Kolejowej w zakresie badań pracowników
wykonujących prace na stanowiskach związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego,
M -	możliwość przeprowadzania badań profilaktycznych ograniczona do określonych grup
pracowników.
Uwaga: Podać wszystkie cyfrowe symbole standardów, także poszerzających lub ograniczających możliwość przeprowadzenia badań profilaktycznych.
Przykład 1: 1J = specjalizacja z medycyny pracy i możliwość przeprowadzania badań osób narażonych na promieniowanie jonizujące,
Przykład 2: 696M = lekarz przepracował minimum 6 lat w charakterze lekarza zakładowego w publicznym ZOZ, odbył wymagany kurs doskonalący w 1996 r., może wykonywać badania profilaktyczne wyłącznie pracowników ZOZ zatrudniającego lekarza.
5.	Nr prawa wykonywania zawodu
6.	Data wydania zaświadczenia o wpisie do rejestru
7.	Potwierdzenie odbioru zaświadczenia