.................................................................................
(oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)
REJESTR WYDANYCH ORZECZEŃ

Lp.
(nr)	Imię, nazwisko i nr PESEL osoby
przyjmowanej do pracy lub pracownika	Rodzaj orzeczenia*)	Data wydania	Potwierdzenie odbioru
orzeczenia	Uwagi/rodzaj badania lekarskiego
(w, o, k)**)	
1	2	3	4	5	6	

*)	Symbole rodzaju orzeczenia: 
21	−	wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych zdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy
22	−	wobec przeciwwskazań zdrowotnych niezdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy
23	−	wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy
31	−	niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie
33	−	niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na zagrożenie zdrowia młodocianego
34	−	niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na podejrzenie powstania choroby zawodowej
35	−	niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na chorobę zawodową lub skutki wypadku przy pracy
**)	Rodzaj badania lekarskiego:
w	−	wstępne
o	−	okresowe
k	−	kontrolne