20. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAŁEGO (w przypadku braku miejsca pobytu stałego należy
podać ostatnie miejsce pobytu stałego, a w przypadku braku ostatniego miejsca pobytu stałego pole 
pozostawia się niewypełnione)	
		..................................................................................................................................................................................................
(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA,  GMINA, WOJEWÓDZTWO,  KOD POCZTOWY)	
ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE		..................................................................................................................................................................................................
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, czytelnie, drukowanymi 
literami.		21. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO
..................................................................................................................................................................................................	
CZĘŚĆ I – DANE DO ZAMELDOWANIA (wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia pobytu czasowego trwającego		(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO,  KOD POCZTOWY)	
ponad 3 miesiące			
1. NUMER PESEL	2. PŁEĆ (zaznaczyć właściwe)		..................................................................................................................................................................................................	
												K		M			(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
		22. ZAMIERZONY OKRES POBYTU
OD ................................................................................                      DO ................................................................................	
3. NAZWISKO ..............................................................................................................................................................................			
4. IMIĘ PIERWSZE ......................................................................................................................................................................		Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem	
			
5. KOLEJNE IMIONA ..................................................................................................................................................................			
		..................................................................................................................................................................................................	
6. NAZWISKO RODOWE ............................................................................................................................................................		NAZWISKO I IMIĘ                                                                               RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ	
				
7. NAZWISKA POPRZEDNIE ......................................................................................................................................................		......................................	.................................................................................................	
		(miejscowość, data)	(własnoręczny, czytelny podpis właściciela lokalu lub innego	
8. IMIONA POPRZEDNIE ............................................................................................................................................................			podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu)	
				
9. IMIĘ OJCA ....................................................................	10. NAZWISKO RODOWE OJCA ..............................................		Stwierdzam wiarygodność powyższych danych	
11. IMIĘ MATKI .................................................................	12. NAZWISKO RODOWE MATKI .............................................		......................................
(miejscowość, data)	............................................................................................................................
(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej pobyt stały, a w przypadku 	
13. DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok)			Pełnomocnika –  seria i numer dokumentu stwierdzającego jego tożsamość)	
		-			-								
14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości) ...............................................................................................................		CZĘŚĆ II – ADRES / ADRESY, Z KTÓRYCH MA NASTĄPIĆ WYMELDOWANIE (wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiącez wymeldowaniem z dotychczasowego 	
15. OBYWATELSTWO ............................................................................................................................................................		miejsca pobytu)
ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 3 MISIĄCE (wypełnić właściwe)	
16. STAN CYWILNY (zaznaczyć właściwe)		.................................................................................................................................................................................................
(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO, KOD POCZTOWY)	
1. kawaler	2. panna	3. żonaty	4. zamężna	5. wdowiec	6. wdowa	7. rozwiedziony	8. rozwiedziona		.................................................................................................................................................................................................
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
17. IMIĘ I NAZWISKO MAŁŻONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypełnia osoba pozostająca w związku 
małżeńskim)
..................................................................................................................................................................................................		ADRES MIEJSCA POBYTU STAŁEGO (wypełnić właściwe)
.................................................................................................................................................................................................
(MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA, GMINA, WOJEWÓDZTWO, KOD POCZTOWY)	
18. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ ..............................................................................................................			
..................................................................................................................................................................................................		.................................................................................................................................................................................................	
(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI)		(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)	
19. DOKUMENT UPRAWNIAJĄCY DO POBYTU NA TERYTORIUM RP LUB ZWIĄZANY Z TYM POBYTEM (wypełnia 
cudzoziemiec niebędący obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej i niebędący członkiem rodziny 
obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatel państwa członkowskiego Unii Europejskiej,
członek rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej niebędący obywatelem państwa 
członkowskiego Unii Europejskiej)		.................................................................................................................................
(własnoręczny, czytelny podpis osoby wskazującej adres / adresy wymeldowania, a w przypadku
Pełnomocnika – seria i numer dokumentu stwierdzającego jego tożsamość)
ZGŁOSZENIE PRZYJĘTO	
..................................................................................................................................................................................................		...............................................................................	
(NAZWA, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI)		(data i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie)