PROTOKÓŁ Z KONTROLI SYSTEMU KLIMATYZACJI	
Numer protokołu1)		

Dane identyfikacyjne budynku		
Rodzaj budynku2)		
Przeznaczenie budynku3)		
Adres budynku		
Rok oddania budynku do użytkowania		
Powierzchnia całkowita budynku		
Kubatura budynku		
Świadectwo charakterystyki energetycznej budynku		tak (nr świadectwa w wykazie ................4))
	brak	
Dokumentacja techniczna budynku		pełna
	częściowa
	brak	
Obciążenie wewnętrzne budynku		liczba osób: .....................
	projektowe obciążenie chłodnicze: .............. kW	
Ochrona przed zyskami słonecznymi		żaluzje, markizy, zacienienia zewnętrzne
	żaluzje, rolety, elementy wewnętrzne
	szkło pochłaniające
	zacienienia
	inne ....................
	 rak	

Dane identyfikacyjne systemu klimatyzacji wraz z oceną sprawności systemu i dostosowania go do potrzeb
użytkowych budynku5)	
1. Ogólne informacje dotyczące systemu klimatyzacji	
Rok wykonania systemu klimatyzacji		
Liczba systemów chłodzenia		
2. Źródło chłodu	
Rodzaj źródła chłodu		sprężarkowe urządzenie chłodnicze
	absorpcyjne urządzenie chłodnicze
	split
	multi split
	VRF
	inne ...................	
Moc nominalna urządzenia chłodniczego	................. kW	
Rzeczywiste obciążenie chłodnicze źródła
chłodu	................. kW	
Rodzaj czynnika chłodniczego		
Wskaźnik sezonowej efektywności
energetycznej SEER urządzenia chłodniczego		
Znamionowy wskaźnik efektywności
energetycznej EER (dotyczy klimatyzatorów
kanałowych)		
Ocena sprawności źródła chłodu (porównanie
wskaźników efektywności urządzenia
chłodniczego z wartościami uzyskiwanymi
w najlepszych dostępnych na rynku rozwiązaniach)		zadowalająca
	niezadowalająca
	uwagi ................................	
Ocena dostosowania systemu do potrzeb
użytkowych budynku (porównanie mocy
nominalnej urządzenia chłodniczego
z rzeczywistym obciążeniem chłodniczym źródła chłodu)		zadowalająca
	niezadowalająca
	uwagi ................................	

Rodzaj regulacji mocy chłodniczej		dwupołożeniowa
	skokowa
	ciągła
	inna...................	
Nastawy regulacyjne		zadowalające
	niezadowalające	
Stan techniczny urządzenia zewnętrznego		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający	
Konserwacja urządzenia		regularna
	wg potrzeb
	brak	
3. Rozprowadzanie chłodu	
Rozprowadzanie chłodu		system wodny
	za pomocą czynnika chłodniczego	
3.1. Rurociągi	
Stan powierzchni		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający	
Szczelność		wizualnie zadowalająca
	wizualnie niezadowalająca	
Stan izolacji		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający	
Stan armatury		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający	
3.2. Pompy	
Całkowita moc nominalna	.............. kW	
Sposób eksploatacji		z regulacją
	wg potrzeb	
Stan techniczny		wizualnie zadowalający
	niezadowalający
	uwagi ........................	
4. Przekazywanie chłodu do pomieszczeń6)	
Przekazywanie chłodu do pomieszczeń		instalacja wentylacji i klimatyzacji
	klimakonwektory wentylatorowe
	klimatyzatory
	inne ..................................7)	
4.1. Wentylacja i klimatyzacja6)	
Rodzaj wentylacji		naturalna
	hybrydowa
	mechaniczna wywiewna
	mechaniczna nawiewna
	mechaniczna nawiewno-wywiewna	
Rodzaj odzyskiwania ciepła		wymiennik obrotowy
	wymiennik krzyżowy
	wymiennik przeciwprądowy
	wymiennik z czynnikiem pośredniczącym
	pompa ciepła
	recyrkulacja
	inny ....................
	brak	
Rodzaj układu automatycznej regulacji
strumienia powietrza wentylacyjnego		włącz-wyłącz
	czasowa
	według potrzeb (DCV)
	inny ....................
	brak	
Rodzaj układu automatycznej regulacji mocy
chłodniczej		centralna
	strefowa
	pomieszczeniowa
	inny ....................
	brak	
Ocena układów automatycznej regulacji		zadowalająca
	niezadowalająca
	wagi ....................	
Łączny strumień powietrza wentylacyjnego
w budynku	............... m3/h	

Łączna moc elektryczna silników do napędu wentylatorów w budynku	............... kW	
Moc właściwa wentylatora - średnia dla budynku	............... W/(m3/s)	
Ocena mocy właściwej wentylatorów
(porównanie wartości mocy właściwej
z wartością wynikającą z przepisów
techniczno-budowlanych)		wymaganie spełnione
	wymaganie niespełnione	
4.1.1. Centrale klimatyzacyjne lub oddzielne urządzenia do uzdatniania powietrza6) 	
Stan techniczny		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający
	uwagi ........................	
Konserwacja		regularna
	 wg potrzeb
	brak	
Ocena działania		zadowalająca
	niezadowalająca
	uwagi ........................	
4.1.2. Przewody wentylacyjne6) 	
Stan powierzchni		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający
	uwagi ........................	
Szczelność		wizualnie zadowalająca
	wizualnie niezadowalająca	
Stan izolacji		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający	
Stan wyposażenia		wizualnie zadowalający
	wizualnie niezadowalający	
Ocena rozdziału powietrza wentylacyjnego		bez zastrzeżeń
	lokalny dyskomfort
	nieefektywne usuwanie zanieczyszczeń
	nieprawidłowe kierunki przepływu powietrza
	nie dotyczy
	inne uwagi ....................	
4.2. Klimakonwektory wentylatorowe6)	
Liczba		
Moc chłodząca	.................. kW	
Strumień powietrza wentylacyjnego	.................. m3/h	
Moc silnika wentylatora	.................. kW	
Moc właściwa wentylatora	.................. W/(m3/s)	
Konserwacja		regularna
	wg potrzeb
	brak	
Ocena działania		zadowalająca
	niezadowalająca	
Układ regulacji		brak
	tak, typ .....................................	
Nastawy regulacyjne		zadowalające
	niezadowalające	
4.3. Klimatyzatory (jednostki wewnętrzne klimatyzatorów typu split, multi split, VRF lub klimatyzatory
jednoczęściowe)6)	
Liczba		
Moc chłodząca	.................. kW	
Strumień powietrza wentylacyjnego	.................. m3/h	
Moc silnika wentylatora	.................. kW	
Moc właściwa wentylatora	.................. W/(m3/s)	
Konserwacja		regularna
	wg potrzeb
	brak	
Ocena działania		zadowalająca
	niezadowalająca	
Układ regulacji		brak
	tak, typ .....................................	
Nastawy regulacyjne		zadowalające
	niezadowalające	

4.4. Inne6), 7)	

Zalecenia określające zakres i rodzaj robót budowlano-instalacyjnych, które mają wpływ na poprawę efektywności
energetycznej systemu klimatyzacji5)	
Zalecenia dla właściciela lub zarządcy budynku		

Informacje na temat kontroli systemu klimatyzacji	
Data kontroli		
Podstawa prawna kontroli		
Termin następnej kontroli		
Załączniki		

Przeprowadzający kontrolę systemu klimatyzacji	
Imię i nazwisko:
Nr wpisu do wykazu8):
Data wystawienia protokołu:	Podpis i pieczątka	

Osoba zlecająca kontrolę (podpis): ...........................................

Objaśnienia	
1)	Nr protokołu w wykazie protokołów z kontroli systemu ogrzewania lub systemu klimatyzacji, nadany w systemie teleinformatycznym,
w którym prowadzony jest centralny rejestr charakterystyki energetycznej budynków, o którym mowa w art. 31 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia
29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków (Dz. U. poz. 1200 oraz z 2015 r. poz. 151). 
2)	Rodzaj budynku: mieszkalny, zamieszkania zbiorowego, użyteczności publicznej, rekreacji indywidualnej, gospodarczy, produkcyjny,
magazynowy.
3)	Należy określić zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U.
z 2013 r. poz. 1409, z późn. zm.), np. budynek przeznaczony na potrzeby opieki zdrowotnej.
4)	Nr świadectwa charakterystyki energetycznej w wykazie świadectw charakterystyki energetycznej, nadany w systemie
teleinformatycznym, w którym prowadzony jest centralny rejestr charakterystyki energetycznej budynków, o którym mowa w art. 31
ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków (dotyczy świadectw sporządzonych
nie wcześniej niż w dniu 9 marca 2015 r.).
5)	W przypadku występowania w budynku kilku niezależnych systemów klimatyzacji (tzn. posiadających więcej niż jeden rodzaj źródła
chłodu lub zasilanych z oddzielnego źródła chłodu), tabelę tę należy wypełnić dla każdego systemu oddzielnie.
6)	W przypadku wyboru sposobu przekazywania chłodu do pomieszczeń, należy wypełnić tylko te tabele, które dotyczą tego sposobu.
7)	W przypadku występowania innego niż podano w tabeli rozwiązania przekazywania chłodu do pomieszczeń, należy odpowiednio
dostosować tabelę do potrzeb kontroli tego systemu.
8)	Wykaz osób uprawnionych do kontroli systemu ogrzewania lub systemu klimatyzacji, o którym mowa w art. 31 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia
29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynków.