A. Opis stanowisk pracy
Należy dokładnie opisać stanowisko pracy z uwzględnieniem m.in.: pomieszczenia pracy, technicznych środków ochrony	
B. Lokalizacja stanowiska pracy
Stanowiska pracy zlokalizowane są w: ..................................................................	
C. Faza użytkowania
Wykonywanie prac w jednozmianowym 8-godzinnym systemie pracy lub innym – należy wskazać właściwy system pracy ..............................	
D. Granice obiektu
.........................................................................................	
E. Wykonywane czynności oraz sposób i czas ich wykonywania	
1.	Przygotowanie stanowiska pracy – według potrzeb	
2.	Przemieszczanie się po wyznaczonym rejonie – według potrzeb	
3.	..............................................................................	
F. Stosowane materiały i środki pracy	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
G. Osoby pracujące na stanowisku	
1.	..............................................................................	
H. Wymagany poziom wykształcenia, doświadczenia i zdolności pracownika oraz wymagane uprawnienia	
1.	Przygotowanie ogólne – wykształcenie zawodowe techniczne, średnie	
2.	Szkolenia z zakresu bhp – instruktaż ogólny, instruktaż stanowiskowy, szkolenie podstawowe, okresowe	
3.	Badania lekarskie - wstępne – okresowe - kontrolne (w przypadku zwolnienia lekarskiego powyżej 30 dni)-psychotechniczne	
4.	..............................................................................	
I. Inne wymagania dotyczące osób zatrudnionych na stanowisku pracy – np. młodociani (uczniowie, praktykanci) itp.	
1.	Młodociani – zastosowanie mają przepisy Kodeksu pracy oraz regulaminu pracy	
2.	..............................................................................	
J. Inne osoby narażone na ryzyko	
1.	Współpracownicy	
2.	..............................................................................	
3.	..............................................................................	
K. Niedogodności i niebezpieczne zdarzenia wykryte w czasie dotychczasowej pracy – wypadki i choroby zawodowe	
1.	Nie było niebezpiecznych zdarzeń	
2.	Nie wystąpiły podejrzenia i zachorowania na choroby zawodowe	
3.	..............................................................................	
L.	Podstawowe procedury bezpieczeństwa - należy wymienić np. wszystkie obowiązujące instrukcje stanowiskowe,
zasady wykonywania czynności pracy itp.	
1.	..............................................................................	
2.	..............................................................................	
M. Wybrane akty prawne	
1.	ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.)	
2.	rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z późn. zm.)	
3.	rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. Nr 180, poz. 1860 z późn. zm.)	
4.	rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332 z późn. zm.)	
5.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy (Dz. U. Nr 191, poz. 1596 z późn. zm.)	
6.	rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 72 , poz. 649 z późn. zm.)	
7.	rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie informacji dotyczącej bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia (Dz. U. Nr 120, poz. 1126)	
8.	rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 6 lutego 2003 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wykonywania robót budowlanych (Dz. U. Nr 47, poz. 401)	
9.	rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 20 września 2001 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas eksploatacji maszyn i innych urządzeń technicznych do robót ziemnych, budowlanych i drogowych (Dz. U. Nr 118, poz. 1263)	
10.	rozporządzenie Ministrów Komunikacji oraz Administracji, Gospodarki Terenowej i Ochrony Środowiska z dnia 10 lutego 1977 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu robót drogowych i mostowych (Dz. U. Nr 7, poz. 30)	
11.	..............................................................................	

N. Stosowane maszyny i urządzenia, narzędzia pracy	
1.	..............................................................................	

Karta informacji o wybranych zagrożeniach na stanowisku pracy operatora sprzętu do robót ziemnych
Zagrożenia	Przyczyny zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Upadek na tym samym poziomie	nierówne, śliskie powierzchnie, wystające kable, wystająca płyta chodnikowa	potłuczenia, złamania	wzmożona uwaga, odpowiednie obuwie robocze, kontrola stanu technicznego	
Wybuch	uszkodzenie instalacji gazowych, niewypały, niewybuchy	ciężkie urazy i uszkodzenia ciała, śmierć	wzmożona uwaga podczas wykonywanych
prac	
Zmienne warunki atmosferyczne	praca zimą i latem (niskie i wysokie temperatury)	przeziębienia, udary cieplne	odpowiednia odzież robocza, napoje	
Wymuszona pozycja ciała	praca w pozycji siedzącej, ograniczona przestrzeń pracy	bóle kręgosłupa	stosowanie przerw w pracy, zmiana pozycji przy pracy, zastosowanie ergonomicznego siedziska	
Obciążenia psychiczne	sytuacje stresowe - praca pod napięciem w dużym tempie, odpowiedzialność za wykonywaną pracę	nerwice, stany depresyjne	stosowanie przerw w pracy, właściwy wypoczynek, szkolenia	
Hałas	hałas maszyn, np. pracującej betoniarki i innych urządzeń	uszkodzenie słuchu	stosowanie środków ochrony indywidualnej	
Wibracje	przenoszenie drgań z pracującej betoniarki, mieszarki i innych urządzeń	choroba wibracyjna, uszkodzenie układu ruchu	ograniczona ekspozycja pracy, stosowanie przerw w pracy	
Wybrane zagrożenia biologiczne na stanowisku operatora sprzętu do robót ziemnych
Zagrożenie	Przyczyna zagrożenia	Możliwe skutki
zagrożenia	Środki ochrony przed zagrożeniami	
Grupa	Droga zakażenia		Przechowywanie akt	
Mycobacterium tuberculosis
- prątek gruźlicy	ludzie	gruźlica płuc, rzadziej innych narządów	szczepienia ochronne, stosowanie zasad higieny	
Gr. 3, szczepienia	powietrzno-kropelkowa		nie ustalono	
Wirus zapalenia wątroby typu A (Picomaviridae)	ludzie, ścieki	zapalenie wątroby, jelit, żołądka	szczepienia ochronne, przestrzeganie zasad higieny	
Gr. 2, szczepienia	pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Staphlococus areus (gronkowiec złocisty)	ludzie	zakażenie ropne, zapalenie górnych dróg oddechowych, alergia skórna	przestrzeganie zasad higieny, środki ochrony indywidualnej	
Gr. 2, brak szczepień A	powietrzno-kropelkowa, powietrzno-pyłowa, pokarmowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Wirusy grypy	ludzie	grypa, zapalenie płuc	przestrzeganie zasad higieny, szczepienia	
Gr. 2, szczepienia	powietrzno-kropelkowa, bezpośrednia		nie ustalono	
Karta informacji o wybranym ryzyku zawodowym na stanowisku operatora sprzętu do robót ziemnych
Zagrożenie	Stopień szkód	Prawdopodobieństwo szkód	Ryzyko	
Upadek na tym samym poziomie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie o nieruchome przedmioty	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Ostre, szorstkie powierzchnie i krawędzie	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Uderzenie, przygniecenie przez spadające przedmioty	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wysokie i niskie temperatury	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Przeciążenie układu kostnego	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Obciążenia psychiczne	2	lekkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	4	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Mycobacterium tuberculosis - prątek gruźlicy	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wirus zapalenia wątroby typu A (Picomaviridae)	3	ciężkie obrażenia	2	mało prawdopodobne, zdarzające się raz na 10 lat	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony	
Wirusy grypy	2	lekkie obrażenia	3	doraźne wydarzenia, zdarzające się raz w roku	6	ryzyko akceptowalne po zastosowaniu środków ochrony