................................................
(imię i nazwisko)
................................................
(stanowisko)
................................................
(miejsce pracy)
Szef Administracji Podatkowej1)
Dyrektor Izby Skarbowej1) w ..................................
Dyrektor Biura Krajowej Informacji Podatkowej1)
INFORMACJA
Na podstawie art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o administracji podatkowej (Dz. U. poz. 1269, z późn. zm.) informuję, że w odniesieniu do niżej wymienionej (wymienionych)1) osoby (osób)1) zaistniały przesłanki określone w art. 79 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o służbie cywilnej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1111, z późn. zm.) oraz w art. 28 ust. 1 ustawy o administracji podatkowej2).
1.	...........................................................................................................................................
2.	...........................................................................................................................................
3.	...........................................................................................................................................
.........................................................................
(podpis osoby składającej informację)
.......................................
(miejscowość, data)
Objaśnienia:
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Należy podać imię (imiona) i nazwisko oraz miejsce pracy pracownika będącego małżonkiem, osobą pozostającą w stosunku pokrewieństwa do drugiego stopnia włącznie, powinowactwa pierwszego stopnia, przysposobienia, opieki lub kurateli albo osobą prowadzącą wspólne gospodarstwo domowe z pracownikiem składającym informację.