Miejscowość ........................... data ......................
Imię ....................................................................
Nazwisko ..........................................................
Data urodzenia .................................................
PESEL ................................................................
NIP .....................................................................
Adres zamieszkania
.........-....................	............................
kod pocztowy	poczta
............................................................................
miejscowość
............................................................................
ulica	nr domu/mieszkania
Nr sprawy w ZUS:
............................................................................
	Zakład Ubezpieczeń Społecznych
	.........................................................................
	.........................................................................
	.........................................................................
Informacja o rachunku bankowym/zmianie rachunku bankowego1
Proszę o przekazanie świadczeń na poniższy numer rachunku bankowego świadczeniobiorcy/
/opiekuna prawnego1, 2

........................................................................
	podpis świadczeniobiorcy lub pełnomocnika
___________
1	Niepotrzebne skreślić
2	Nie dotyczy osoby sprawującej faktyczną opiekę nad osobą uprawnioną do pobierania renty socjalnej.