DYSPOZYCJA WYSTAWIENIA POLECENIA WYPŁATY	
WYPEŁNIA ZLECENIODAWCA	
Narodowy Bank Polski, Oddział Okręgowy w ................................................	Data przyjęcia dyspozycji do realizacji: .......................................................	
	nazwa oddziału okręgowego NBP		miejscowość,	data	
Prosimy przekazać:*	SWIFT  	SEPA CT  	pozostałe 		
	czekiem 	SWIFT Cheque** 		
Identyfikator polecenia wypłaty nadany przez zleceniodawcę w komunikacie SEPA CT - nieobligatoryjnie (max.35 znaków bez spacji)
.......................................................................................................................................................................................................................................................	
Symbol waluty dyspozycji ...........................................................................................................................................................................................................
Kwota w walucie dyspozycji ........................................................................................................................................................................................................
Kwota słownie ...............................................................................................................................................................................................................................	
ZLECENIODAWCA	BENEFICJENT	
Nazwa, adres, kraj
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................	Nazwa, adres, kraj
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................	
Osoba odpowiedzialna za dyspozycję, nr tel ...........................................		
BANK ZLECENIODAWCY	BANK BENEFICJENTA	
Numer rachunku bankowego zleceniodawcy (IBAN)
................................................................................................................	Nazwa banku beneficjenta lub BIC*** .............................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................	
	Nr rachunku bankowego beneficjenta (IBAN***)
............................................................................................................................	
Tytuł płatności**** .....................................................................................................................................................................................................................	
Koszty realizacji polecenia wypłaty pokrywa:*	BEN 
OUR 
SHA 	
Upoważniamy Oddział Okręgowy w***** ....................................................................................................... do obciążenia naszego rachunku bankowego:
*a) z tytułu płatności nr ...............................................................................................................................................................................................................
*b) z tytułu prowizji NBP nr .......................................................................................................................................................................................................	
Upoważniamy Oddział Okręgowy w Warszawie do obciążenia naszego rachunku bankowego prowadzonego w***** ........................................................
nr ....................................................................................................................................................................... z tytułu kosztów banku krajowego lub banku
zagranicznego, oddziału banku zagranicznego, instytucji kredytowej lub oddziału instytucji kredytowej.	
Oświadczamy, że znany jest nam „Regulamin realizacji przez Narodowy Bank Polski w obrocie zagranicznym i krajowym poleceń wypłaty
w walutach obcych i walucie krajowej oraz operacji czekowych w walutach obcych, a także skupu i sprzedaży walut obcych, dla posiadaczy
rachunków bankowych”, stanowiący załącznik do uchwały nr 60/2011 Zarządu Narodowego Banku Polskiego z dnia 20 października 2011 r. (Dz.
Urz. NBP Nr 16, poz. 17) oraz przyjmujemy warunki w nim zawarte.	
	REGON	Stempel zleceniodawcy	Podpisy zleceniodawcy	

WYPEŁNIA ODDZIAŁ OKRĘGOWY w* ............................................................
	nazwa oddziału okręgowego NBP	
Operację z tytułu płatności zaewidencjonowano w ZSK-O - numer referencyjny ......................................................................................................................	
Operację z tytułu prowizji NBP zaewidencjonowano w ZSK-O - numer referencyjny ..............................................................................................................	
Identyfikator polecenia wypłaty (TRN) nadany przez ZSK-O ....................................................................................................................................................	
Prowizję NBP w kwocie PLN .................. pobrano w dniu .........................................................................................................................................................	
Godzina przyjęcia dyspozycji do realizacji ..................................................................................................................................................................................	
Sprawdzono pod względem formalno-merytorycznym
Stempel dzienny	Stempel służbowy i podpis	
__________________________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	Ograniczenie do kwoty w wysokości 10.000 USD i opcji kosztów realizacji polecenia wypłaty OUR.
***	Obowiązkowo dla waluty euro.
****	Nieobligatoryjnie.
*****	Nazwa oddziału okręgowego NBP.