WSPÓLNOTA EUROPEJSKA	ZAŁĄCZNIK 110		
1.	Eksporter	INF 3	Nr	
	ORYGINAŁ		
	TOWARY POWRACAJĄCE
DOKUMENT INFORMACYJNY	
2.	Odbiorca w chwili wywozu		
WAŻNE	3.	Kraj, do którego przesyłane są
w chwili wywozu	
1.	Przed wypełnieniem niniejszego formularza osoba zainteresowana musi zapoznać się z przepisami dotyczącymi
towarów powracających, jak również z uwagami zamieszczonymi na odwrotnej stronie niniejszego formularza.		
		
2.	Osoba zainteresowana musi wypełnić pola 1-11 niniejszego formularza na maszynie do pisania lub odręcznie drukowanymi literami.	
3.	Jeżeli niniejszy dokument informacyjny wystawiany jest dla towarów, które zostały wywiezione w ramach wspólnej polityki rolnej, z zastosowaniem pozwolenia
na wywóz lub świadectwa o wcześniejszym ustaleniu refundacji, bądź dla towarów, w stosunku do których mogą zostać wypłacone refundacje lub inne kwoty
przewidziane przy wywozie, dokument ten jest ważny, jedynie w przypadku gdy pole B i, o ile jest to potrzebne, pole A poniżej zostały poświadczone przez
właściwe organy.	
4.	Niniejszy dokument informacyjny należy przedstawić w urzędzie celnym powrotnego wywozu.	
4.	Liczba, rodzaj, znaki i numery opakowań oraz opis wywiezionych towarów	5.	Masa brutto		
		
	6.	Masa netto	7.	Wartość statystyczna	
8.	Ilość, dla której wnosi się o wydanie dokumentu informacyjnego	9.	Kod CN	
(a)	cyframi	(b)	słownie		
A.	POŚWIADCZENIE ORGANÓW WŁAŚCIWYCH W
ZAKRESIE POZWOLEŃ NA WYWÓZ I ŚWIADECTW
O WCZEŚNIEJSZYM USTALENIU REFUNDACJI	B.	POŚWIADCZENIE ORGANÓW WŁAŚCIWYCH W
ZAKRESIE UDZIELANIA REFUNDACJI I INNYCH KWOT
PRZEWIDZIA-NYCH PRZY WYWOZIE	10.	Dodatkowe informacje odnos-
zące się do towarów	
		(a)	dokument wywozowy
rodzaj
nr ref.
z dnia	
— przestrzegane rozporządzenia lub pozwolenia, lub
świadectwa	—	Bez refundacji i innych kwot udzielanych przy
wywozie (1)		
	—	Refundacje i inne kwoty przy wywozie wypłacone za
........................... (ilość) (1)		
	—	Uprawnienie do płatności refundacji lub innych kwot
przy wywozie anulowano za ....................................
(ilość) (1)	(b)	towary wywiezione z zakońc-
zeniem procesu uszlachet-
niania czynnego (1)	
		(c)	towary, które zostały dopuszc-
zone do swobodnego obrotu ze szczególnym przeznac-
zeniem (1)	
W ......................................,	dnia ....................................	W ......................................,	dnia ....................................	(d)	towary znajdujące się w
jednej z sytuacji określonych
w art. 9 ust. 2 Traktatu (1)	
(podpis)	(pieczęć)	(podpis)	(pieczęć)		
C.	POTWIERDZENIE URZĘDU SPEŁNIENIA WYWOZOWYCH FORMALNOŚCI CELNYCH
Informacje podane w polach 1-10 są prawidłowe
Zastosowane środki identyfikacyjne	11.	WNIOSEK EKSPORTERA
Ja, niżej podpisany, eksporter (1)
w imieniu eksportera (1)
zwracam się z wnioskiem o wydanie niniejszego
dokumentu informacyjnego w celu powrotnego
wywozu opisanych w nim towarów	
W ..........................................,	dnia ......................................................................................................	W ..................................,	dnia ................................	
(podpis)	(pieczęć)	(podpis)	
(1) Niepotrzebne skreślić.	

	PEŁNA NAZWA I ADRES URZĘDU CELNEGO WYWOZU		
			
UWAGI	
Pole 1:	Podać nazwisko lub nazwę handlową i pełny adres, wraz z nazwą Państwa Członkowskiego	
Pole 4:	Podać dokładny opis towarów zgodnie z ich zwykłą nazwą handlową lub zgodnie z ich opisem taryfowym. Opis musi być taki sam jak
w dokumencie wywozowym.	
Pola 5 i 6:	Podać ilość określoną w dokumencie wywozowym.	
Pole 7:	Podać wartość statystyczną w chwili wywozu, w walucie Państwa Członkowskiego wywozu.	
Pole 8:	Podać dane dotyczące masy netto, objętości, itd. towarów, które osoba zainteresowana zamierza powrotnie przywieźć.	
Pole 10 (c)	Dotyczy towarów, które zostały dopuszczone do swobodnego obrotu we Wspólnocie, korzystających z całkowitego lub częściowego
zwolnienia z należności celnych przywozowych ze względu na ich szczególne przeznaczenie.	
Pole 10 (d)	Dotyczy sytuacji towarów w chwili ich wywozu.	
	
WNIOSEK URZĘDU POWROTNEGO PRZYWOZU	
Określony poniżej urząd powrotnego wywozu wnosi o:	
— dokonanie weryfikacji autentyczności niniejszego dokumentu informacyjnego i prawidłowości zawartych w nim danych (1)	
— dostarczenie mu następujących informacji (1):	
(1) Niepotrzebne skreślić	
Pełna nazwa i adres urzędu powrotnego przywozu	W ....................................,	dnia ................................................................	
	(podpis)	(pieczęć)	
ODPOWIEDŹ WŁAŚCIWYCH ORGANÓW	
Niniejszy dokument informacyjny jest autentyczny, a umieszczone w nim dane są prawidłowe (1).
Uwagi dotyczące niniejszego dokumentu (1):	
Inne wymagane informacje (1):	
(1) Niepotrzebne skreślić	
Pełna nazwa i adres właściwych organów	W ....................................,	dnia .....................................................................	
	(podpis)	(pieczęć)	
	
POWROTNY PRZYWÓZ	
Ilość powrotnie przywożonych towarów	Numer referencyjny, data i rodzaj dokumentu powrotnego przywozu
Podpis i pieczęć urzędu powrotnego przywozu	

WSPÓLNOTA EUROPEJSKA			
1.	Eksporter	INF 3	Nr	
	KOPIA		
	TOWARY POWRACAJĄCE
DOKUMENT INFORMACYJNY	
2.	Odbiorca w chwili wywozu		
WAŻNE	3.	Kraj, do którego przesyłane są
w chwili wywozu	
1.	Przed wypełnieniem niniejszego formularza osoba zainteresowana musi zapoznać się z przepisami dotyczącymi
towarów powracających, jak również z uwagami zamieszczonymi na odwrotnej stronie niniejszego formularza.		
		
2.	Osoba zainteresowana musi wypełnić pola 1-11 niniejszego formularza na maszynie do pisania lub odręcznie drukowanymi literami.	
3.	Jeżeli niniejszy dokument informacyjny wystawiany jest dla towarów, które zostały wywiezione w ramach wspólnej polityki rolnej, z zastosowaniem pozwolenia
na wywóz lub świadectwa o wcześniejszym ustaleniu refundacji, bądź dla towarów, w stosunku do których mogą zostać wypłacone refundacje lub inne kwoty
przewidziane przy wywozie, dokument ten jest ważny, jedynie w przypadku gdy pole B i, o ile jest to potrzebne, pole A poniżej zostały poświadczone przez
właściwe organy.	
4.	Niniejszy dokument informacyjny należy przedstawić w urzędzie celnym powrotnego wywozu.	
4.	Liczba, rodzaj, znaki i numery opakowań oraz opis wywiezionych towarów	5.	Masa brutto		
		
	6.	Masa netto	7.	Wartość statystyczna	
8.	Ilość, dla której wnosi się o wydanie dokumentu informacyjnego	9.	Kod CN	
(a)	cyframi	(b)	słownie		
A.	POŚWIADCZENIE ORGANÓW WŁAŚCIWYCH W
ZAKRESIE POZWOLEŃ NA WYWÓZ I ŚWIADECTW
O WCZEŚNIEJSZYM USTALENIU REFUNDACJI	B.	POŚWIADCZENIE ORGANÓW WŁAŚCIWYCH W
ZAKRESIE UDZIELANIA REFUNDACJI I INNYCH KWOT
PRZEWIDZIA-NYCH PRZY WYWOZIE	10.	Dodatkowe informacje odnos-
zące się do towarów	
		(a)	dokument wywozowy
rodzaj
nr ref.
z dnia	
— przestrzegane rozporządzenia lub pozwolenia, lub
świadectwa	—	bez refundacji i innych kwot udzielanych przy
wywozie (1)		
	—	refundacje i inne kwoty przy wywozie wypłacone za
........................... (ilość) (1)		
	—	uprawnienie do płatności refundacji lub innych kwot
przy wywozie anulowano za ....................................
(ilość) (1)	(b)	towary wywiezione z zakońc-
zeniem procesu uszlachet-
niania czynnego (1)	
		(c)	towary, które zostały dopuszc-
zone do swobodnego obrotu ze szczególnym przeznac-
zeniem (1)	
W ......................................,	dnia ....................................	W ......................................,	dnia ....................................	(d)	towary znajdujące się w
jednej z sytuacji określonych
w art. 9 ust. 2 Traktatu (1)	
(podpis)	(pieczęć)	(podpis)	(pieczęć)		
C.	POTWIERDZENIE URZĘDU SPEŁNIENIA WYWOZOWYCH FORMALNOŚCI CELNYCH
Informacje podane w polach 1-10 są prawidłowe
Zastosowane środki identyfikacyjne	C.	WNIOSEK EKSPORTERA
Ja, niżej podpisany, eksporter (1)
w imieniu eksportera (1)
zwracam się z wnioskiem o wydanie niniejszego
dokumentu informacyjnego w celu powrotnego
wywozu opisanych w nim towarów	
W ..........................................,	dnia ......................................................................................................	W ..................................,	dnia ................................	
(podpis)	(pieczęć)	(podpis)	
(1) Niepotrzebne skreślić.	

	PEŁNA NAZWA I ADRES URZĘDU CELNEGO WYWOZU		
			
UWAGI	
Pole 1:	Podać nazwisko lub nazwę handlową i pełny adres, wraz z nazwą Państwa Członkowskiego.	
Pole 4:	Podać dokładny opis towarów zgodnie z ich zwykłą nazwą handlową lub zgodnie z ich opisem taryfowym. Opis musi być taki sam jak
w dokumencie wywozowym.	
Pola 5 i 6:	Podać ilość określoną w dokumencie wywozowym.	
Pole 7:	Podać wartość statystyczną w chwili wywozu, w walucie Państwa Członkowskiego wywozu.	
Pole 8:	Podać dane dotyczące masy netto, objętości, itd. towarów, które osoba zainteresowana zamierza powrotnie przywieźć.	
Pole 10 (c)	Dotyczy towarów, które zostały dopuszczone do swobodnego obrotu we Wspólnocie, korzystających z całkowitego lub częściowego
zwolnienia z należności celnych przywozowych ze względu na ich szczególne przeznaczenie.	
Pole 10 (d)	Dotyczy sytuacji towarów w chwili ich wywozu.	
	
WNIOSEK URZĘDU POWROTNEGO PRZYWOZU	
Określony poniżej urząd powrotnego wywozu wnosi o:	
— dokonanie weryfikacji autentyczności niniejszego dokumentu informacyjnego i prawidłowości zawartych w nim danych (1)	
— dostarczenie mu następujących informacji (1):	
(1) Niepotrzebne skreślić	
Pełna nazwa i adres urzędu powrotnego przywozu	W ....................................,	dnia .....................................................................	
	(podpis)	(pieczęć)	
ODPOWIEDŹ WŁAŚCIWYCH ORGANÓW	
Niniejszy dokument informacyjny jest autentyczny, a umieszczone w nim dane są prawidłowe (1).
Uwagi dotyczące niniejszego dokumentu (1):	
Inne wymagane informacje (1):	
(1) Niepotrzebne skreślić	
Pełna nazwa i adres właściwych organów	W ....................................,	dnia .....................................................................	
	(podpis)	(pieczęć)	
	
POWROTNY PRZYWÓZ	
Ilość powrotnie przywożonych towarów	Numer referencyjny, data i rodzaj dokumentu powrotnego przywozu
Podpis i pieczęć urzędu powrotnego przywozu	

UWAGA DOTYCZĄCA DOKUMENTU INFORMACYJNEGO INF 3	
	1.	Formularze drukowane są na papierze koloru białego, niezawierającym ścieru drzewnego, klejonym do pisania
i o gramaturze co najmniej 40 g/m2.
2.	Formularz jest formatu 210 × 297 mm; maksymalna tolerancja wynosząca do minus 5 mm lub plus 8 mm na
długości jest dozwolona; układ formularza musi być ściśle przestrzegany, z wyjątkiem szerokości pól 6 i 7.
3.	Państwa Członkowskie są odpowiedzialne za druk formularza. Każdy formularz posiada numer seryjny.
4.	Formularze drukowane są w jednym z języków urzędowych Wspólnoty, określonym przez właściwe organy
Państwa Członkowskiego wywozu. Formularze wypełniane są w języku, w którym zostały wydrukowane. O ile
zaistnieje taka potrzeba, właściwe organy urzędu celnego powrotnego wywozu, w którym ma zostać
przedstawiony dokument INF 3, mogą zażądać jego tłumaczenia na język urzędowy lub jeden z języków
urzędowych tego Państwa Członkowskiego.