.......................................	................................
(miejscowość)	(data)
...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko składającego deklarację)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
(dokładny adres)
Deklaracja o wysokości dochodów
za okres
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1.	Imię i nazwisko	data urodzenia	wnioskodawca,
2.	Imię i nazwisko	data urodzenia	stopień pokrewieństwa,
3.	Imię i nazwisko	data urodzenia	stopień pokrewieństwa,
4.	Imię i nazwisko	data urodzenia	stopień pokrewieństwa,
5. Imię i nazwisko	data urodzenia	stopień pokrewieństwa,
6. ..............................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
Lp1)	Miejsce pracy - nauki 2)	Źródła dochodu	Wysokość dochodu w zł	
1	2	3	4	
				
		Razem dochody gospodarstwa
domowego		
Średni dochód członka gospodarstwa domowego wynosi .................... zł, to jest miesięcznie .................... zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację, oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(-am) dochody, jestem zobowiązany(-a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
.......................................................	.......................................................
(podpis przyjmującego)	(podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.