CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI
O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie do ZUS/KRUS, GUS oraz naczelnika urzędu skarbowego.	
Wniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).	
Wniosek dotyczy również aktualizacji danych nieobjętych wpisem do CEIDG.	Miejsce na kod paskowy	
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją. Pola wymagane we
wniosku o nowy wpis oznaczono na formularzu znakiem (*). Rejestracja w
CEIDG jest wolna od opłat, a rejestr prowadzony jest przez Ministra Rozwoju. Dniem złożenia wniosku jest dzień, w którym wnioskodawca wniosek podpisał.		
01. Rodzaj Wniosku:	02. Miejsce i data złożenia wniosku: (wypełnia urząd)	
	02.1. Nazwa urzędu, w którym składany jest wniosek:	
 1 – wniosek o wpis do CEIDG przedsiębiorcy.		
 2 – wniosek o zmianę wpisu w CEIDG oraz innych danych.		
Data powstania zmiany (RRRR-MM-DD): __ __ __ __ - __ __ - __ __		
 3 – wniosek o zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej.		
 4 – wniosek o wznowienie wykonywania działalności gospodarczej. 	02.2. Data złożenia wniosku:	
 5 – wniosek o wykreślenie przedsiębiorcy z CEIDG. 	__ __ __ __ - __ __ - __ __	
	(RRRR-MM-DD)	
	02.3. Wniosek złożony przez: Przedsiębiorcę  Osobę uprawnioną  	
 03. Dane wnioskodawcy:	
1. Płeć*:	Kobieta 	2a. Rodzaj dokumentu tożsamości*:	
		Dowód osobisty 	Paszport 	Inny ,	podać jaki: .............................................................................................	
	Mężczyzna 		
		2b. Seria i nr dowodu tożsamości*: .............................................................................................................................	
3. PESEL*: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __	4. NIP*: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __	5. REGON*: __ __ __ __ __ __ __ __ __	
Nie posiadam numeru PESEL 	Nie posiadam numeru NIP 	Nie posiadam numeru REGON 	
6. Nazwisko*: 	7. Imię pierwsze*: 	
8. Nazwisko rodowe:	9. Imię drugie: 
(o ile posiada)	
10. Imię ojca*: 	11. Imię matki*: 	
12. Miejsce urodzenia*: 	13. Data urodzenia*: 	
14. Posiadane obywatelstwa: 	 polskie 	 nie posiadam żadnego obywatelstwa	__ __ __ __ - __ __ - __ __	
Inne:..................................................................................................................................	(RRRR-MM-DD)	
15. Zgodnie z art. 233 §6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, osoba, która składa fałszywe oświadczenie i została uprzedzona o
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §6 Kodeksu karnego, oświadczam, iż wobec osoby, której dotyczy niniejszy wniosek, nie orzeczono
prawomocnie zakazów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 16-18 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej w zakresie
działalności gospodarczej objętej wpisem w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej*.	
 - tak, składam oświadczenie	
03.1. Jestem cudzoziemcem, o którym mowa w art. 13 ust. 2 lub 2,	ust. 2a,	ust. 4,	ust. 5 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.	
03.2. Dane dokumentu potwierdzającego status cudzoziemca:	
1. Data wydania dokumentu:	2. Sygnatura dokumentu: 	3. Organ wydający dokument: 	
__ __ __ __ - __ __ - __ __			
(RRRR-MM-DD)			
 04. Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy:	
1. Kraj*: 	2. Województwo: 	3. Powiat: 	4. Gmina: 	
5. Miejscowość: 	6. Ulica: 	7. Nr nieruchomości/domu: 	8. Numer lokalu: 	
9. Kod pocztowy: 	10. Poczta: 	
11. Opis nietypowego miejsca: 	
 05. Adres miejsca zameldowania wnioskodawcy (jeśli inny niż w rubryce 04):	brak miejsca zameldowania 	
1. Województwo: 	2. Powiat: 	3. Gmina: 	
4. Miejscowość: 	5. Ulica: 	6. Nr nieruchomości/domu: 	7. Nr lokalu: 	
8. Kod pocztowy: 	9. Poczta: 	
 06. Firma przedsiębiorcy, którego wniosek dotyczy* (nazwa firmy musi zawierać Imię i Nazwisko przedsiębiorcy):
	
 06.1. Przewidywana liczba pracujących*: .....................................	 06.2. Przewidywana liczba zatrudnionych*: ..........................................	
CEIDG-1 (wersja 1.7)	Strona 1 z 4	CEIDG-1	

 06.3. Rodzaje działalności gospodarczej symbol (5-znakowy) wg PKD 2007	Przeważający*:
 1. __ __ __ __ __	
2. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	3. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	4. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	
5. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	6. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	7. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	
8. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	9. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD 	
 07. Nazwa skrócona*: 	 08. Data rozpoczęcia działalności*:	
	__ __ __ __ - __ __ - __ __	
	(RRRR-MM-DD)	
 09. Dane do kontaktu:	Sprzeciwiam się udostępnianiu danych kontaktowych z CEIDG 	
1. Numer telefonu: 	2. Adres poczty elektronicznej: 	
3. Numer faksu: 	4. Strona WWW: 	
10. Główne miejsce wykonywania działalności gospodarczej:	
 10.1. Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej (jeśli jest inny niż podany w rubryce 04)*:	
1. Województwo: 	2. Powiat: 	3. Gmina: 	
4. Miejscowość: 	5. Ulica: 	6. Nr nieruchomości/domu: 	7. Numer lokalu: 	
8. Kod pocztowy: 	9. Poczta: 	
10. Opis nietypowego miejsca: 	
 10.2. Adres do doręczeń (jeśli jest inny niż podany w rubryce 10.1)*:	
1. Adresat: 	
1. Województwo: 	2. Powiat: 	3. Gmina: 	
4. Miejscowość: 	5. Ulica: 	6. Nr nieruchomości/domu: 	7. Nr lokalu: 	
8. Kod pocztowy: 	9. Poczta: 	10. Skrytka pocztowa: 	
11. Dodatkowe miejsce wykonywania działalności gospodarczej:	
11.1. Numer identyfikacyjny REGON:	__ __ __ __ __ __ __ __ __     __ __ __ __ __	Wykreślenie 	
11.2. Nazwa jednostki lokalnej: 	
 11.3. Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej:	
1. Kraj: 	2. Województwo: 	3. Powiat: 	4. Gmina: 	
5. Miejscowość: 	6. Ulica: 	7. Nr nieruchomości/domu: 	8. Numer lokalu: 	
9. Kod pocztowy: 	10. Poczta: 	
11. Opis nietypowego miejsca: 	
12. Wskazany adres dotyczy miejsca wykonywania działalności przez:	 przedsiębiorcę	
	 spółkę cywilną, w której przedsiębiorca uczestniczy	
 11.4. Przewidywana liczba pracujących:............................................	 11.5. Przewidywana liczba zatrudnionych:........................................	
 11.6. Data rozpoczęcia działalności jednostki:		
__ __ __ __ - __ __ - __ __	 11.7. Jednostka samodzielnie bilansująca	 Tak	 Nie	
(RRRR-MM-DD)		
 11.8. Rodzaje działalności gospodarczej wykonywanej w tej lokalizacji symbol (5-znakowy) wg PKD 2007	Przeważający*:
 1. __ __ __ __ __	
2. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	3. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	4. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	
5. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	6. __ __ __ __ __	Wykreślenie 	Kontynuacja w załączniku CEIDG-RD 	
Kolejne miejsca wykonywania działalności gospodarczej w załączniku CEIDG-MW 	
CEIDG-1 (wersja 1.7)	Strona 2 z 4	CEIDG-1	

 12. Data powstania obowiązku opłacania składek ZUS (RRRR-MM-DD):	__ __ __ __ - __ __ - __ __	
 12.2. Jestem ubezpieczony za granicą. 	
 13. Dane dla potrzeb KRUS:	
13.1. Oświadczam, że:	
1)	moje sprawy prowadzi jednostka terenowa KRUS:......................................................................................................................................................................	
2)	chcę kontynuować ubezpieczenie społeczne rolników:  Tak    Nie	
3)	w poprzednim roku podatkowym:	
a)	prowadziłem(am) pozarolniczą działalność gospodarczą:	 Tak	 Nie	
b)	współpracowałem(am) przy prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej:	 Tak	 Nie	
4)	zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego o nie przekroczeniu kwoty należnego podatku dochodowego od przychodów z
pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy:	
a)	złożyłem(am) we właściwej jednostce terenowej KRUS:	 Tak	 Nie	
b)	składam wraz z niniejszym wnioskiem:	 Tak	 Nie	
c)	złożę we właściwej jednostce terenowej KRUS w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia prowadzenia pozarolniczej działalności	
gospodarczej w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników:	 Tak	 Nie	
5)	organem podatkowym właściwym do rozliczenia podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok
podatkowy jest:.................................................................................................................................................................................................	
13.2. Oświadczam, że przekroczyłem(am) kwotę należnego podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za	
poprzedni rok podatkowy:	 Tak	 Nie	
 14. Informacja o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej:	
1. Data rozpoczęcia zawieszenia:	2. Zawieszenie w celu opieki nad dzieckiem do dnia: 	
__ __ __ __ - __ __ - __ __	__ __ __ __ - __ __ - __ __	
(RRRR-MM-DD)	(RRRR-MM-DD)	
3. Oświadczam, że w okresie zawieszenia nie będę zatrudniał(a) pracowników w ramach zawieszanej działalności: 	
4. Zawieszam działalność na podstawie art. 14a ust. 1d SDG – w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem: 	
 15. Informacja o wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej:	
1. Data wznowienia działalności gospodarczej (RRRR-MM-DD): __ __ __ __ - __ __ - __ __	
 16. Informacja o zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej:	
1. Data zaprzestania działalności gospodarczej (RRRR-MM-DD): __ __ __ __ - __ __ - __ __	
2. Nie podjęto działalności ☐	 3. Przekształcenie w jednoosobową spółkę kapitałową ☐ 	
 17. Informacja dotycząca naczelników urzędów skarbowych:	
17.1. Naczelnik urzędu skarbowego właściwy do spraw ewidencji
podatników:	17.2. Aktualny naczelnik urzędu skarbowego właściwy w zakresie podatku
dochodowego od osób fizycznych (jeżeli inny niż w rubryce 17.1.):	
1) aktualny*: ..........................................................................		
2) poprzedni: .........................................................................	..................................................................................................................................	
 18. Oświadczam, że podatek dochodowy od osób fizycznych będę opłacać w formie*:	
1. na zasadach ogólnych 	2. liniowy 	3. ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych 	4. karty podatkowej 	
			dołączam wniosek PIT-16 	
 19. Forma wpłaty zaliczki*:	 Miesięczna	 Kwartalna	 Uproszczona	
 20. Rodzaj prowadzonej dokumentacji rachunkowej*:	
1. księgi rachunkowe 	2. podatkowa księga przychodów i rozchodów 	3. inne ewidencje 	4. nie jest prowadzona 	
 21. Dane podmiotu prowadzącego dokumentację rachunkową wnioskodawcy:	
1. Firma: 	2. NIP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __	Rozwiązanie umowy 	
 22. Adres przechowywania dokumentacji rachunkowej wnioskodawcy:	
jest taki sam jak w rubryce:	04. 	05. 	10. 	11. 	
1. Kraj: 	2. Województwo: 	3. Powiat: 	4. Gmina: 	
5. Miejscowość: 	6. Ulica: 	7. Nr nieruchomości/domu: 	8. Numer lokalu: 	
9. Kod pocztowy: 	10. Poczta: 	
 23. Prowadzę zakład pracy chronionej 	
 24. Prowadzę zagraniczne przedsiębiorstwo drobnej wytwórczości 	
 25. Prowadzę działalność gospodarczą wyłącznie w formie spółki/spółek cywilnych  Tak  Nie	
 26. Jestem wspólnikiem spółki/spółek cywilnych*:	 Nie zawarłem umów spółek cywilnych	
1. NIP spółki:	2. REGON spółki:	Wykreślenie informacji o spółce cywilnej z wpisu w CEIDG 	
 3. Zawiesiłem działalność 
w spółce od dnia: 	__ __ __ __ - __ __ - __ __
(RRRR-MM-DD)	 4. Wznowiłem działalność 
w spółce od dnia: 	__ __ __ __ - __ __ - __ __
(RRRR-MM-DD)	
Kontynuacja w załączniku CEIDG-SC 	
 27. Informacja o małżeńskiej wspólności majątkowej*:	
1. Łączy mnie z małżonkiem wspólność majątkowa:	 Tak	2. Małżeńska wspólność majątkowa ustała dnia:	
	 Nie / Nie dotyczy	__ __ __ __ - __ __ - __ __	
		(RRRR-MM-DD)	
CEIDG-1 (wersja 1.7)	Strona 3 z 4	CEIDG-1	

28. Dane identyfikacyjne rachunków bankowych wnioskodawcy:	
 28.1. Rachunek bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej:	
1. Kraj siedziby banku (oddziału): 	2. Pełna nazwa banku (oddziału): 	
3. Posiadacz rachunku: 	
4. Numer rachunku (od 5 do 26 znaków):
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __	5. Likwidacja		
6. Rachunek, na który dokonywany będzie zwrot podatku 	Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB 	
 28.2. Osobisty rachunek bankowy (niezwiązany z prowadzeniem działalności gospodarczej):	
1. Kraj siedziby banku (oddziału): 	2. Pełna nazwa banku (oddziału): 	
3. Posiadacz rachunku: 	
4. Numer rachunku (od 5 do 26 znaków):
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __	5. Rezygnacja		
6. Rachunek na który dokonywany będzie zwrot podatku 	
 29. Informacja o numerach identyfikacyjnych uzyskanych w innych krajach dla celów podatkowych lub
ubezpieczeń społecznych:	
1. Kraj: 	2: Numer: 	3. Typ:	Podatkowy 	Kontynuacja w załączniku CEIDG-RB 	
			Ubezpieczeniowy 		
 30. Udzieliłem pełnomocnictwa do prowadzenia moich spraw: (można wypełniać od 01.01.2012)	
 30.1. Dane pełnomocnika:	Wykreślenie wpisu o pełnomocnictwie z CEIDG 	
Pełnomocnik jest osobą prawną 	1. Nazwa firmy pełnomocnika:	
2. Imię: 	3. Nazwisko: 	
4. PESEL/KRS: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __	5. Data urodzenia (RRRR-MM-DD): __ __ __ __ - __ __ - __ __	
6. NIP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 	7. Obywatelstwa: ................................................................................	
 30.2. Adres miejsca zamieszkania lub wykonywania działalności gospodarczej lub siedziba pełnomocnika:	
1. Kraj: 	2. Województwo: 	3. Powiat: 	4. Gmina: 	
5. Miejscowość: 	6. Ulica: 	7. Nr nieruchomości/domu: 	8. Numer lokalu: 	
9. Kod pocztowy: 	10. Poczta: 	
11. Opis nietypowego miejsca: 	
 30.3. Adres pełnomocnika do doręczeń: (jeżeli inny niż w rubryce 30.2)	
1. Województwo: 	2. Powiat: 	3. Gmina: 	
4. Miejscowość: 	5. Ulica: 	6. Nr nieruchomości/domu: 	7. Numer lokalu: 	
8. Kod pocztowy: 	9. Poczta: 	10. Skrytka pocztowa: 	
11. Adres poczty elektronicznej: 	12. Strona WWW: 	13. Numer telefonu:	
Kontynuacja w załączniku CEIDG-PN 	
 30.4. Zakres pełnomocnictwa:	
............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................	
W zakresie rejestru CEIDG pełnomocnictwo obejmuje następujące czynności:	
 zmiana wpisu w CEIDG	
 wpis informacji w CEIDG o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej	
 wpis informacji w CEIDG o wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej	
 wniosek o wykreślenie wpisu w CEIDG	
 prowadzenie spraw za pośrednictwem punktu kontaktowego	
 31. Dołączam następujące dokumenty: (podać liczbę formularzy)	
 CEIDG-RD ................ szt.	 CEIDG-MW ................ szt.	 CEIDG-RB ................ szt.	
 CEIDG-SC ................ szt.	 CEIDG-PN ................ szt.	 Inne ................ szt.	
Miejscowość i data złożenia wniosku	Własnoręczny podpis wnioskodawcy / osoby uprawnionej	
CEIDG-1 (wersja 1.7)	Strona 4 z 4	CEIDG-1